孕前口腔保健對妊娠期牙齦炎預防效果的Meta分析

梁芳芳 李浩楠 張盼盼 徐小茵 申靜

妊娠期牙齦炎（Pregnancy Gingivitis）是指孕婦在妊娠期間因體內雌激素水平改變，牙齦毛細血管擴張，血管壁滲透壓升高，牙齦局部刺激增加，從而引起的牙齦慢性炎性反應[1-3]。有研究顯示，妊娠期牙齦炎的發病率高達75.68%，不僅影響母體的營養攝入，降低其生活質量，而且還會影響胎兒的正常發育，造成早產、流產和新生兒低體重等不良妊娠結局[1,4]。此外，由于妊娠期婦女抗生素等藥物使用的限制性，妊娠期牙齦炎治療方式應以口腔預防保健為主[4-5]。目前現有研究關于孕前口腔保健對妊娠期牙齦炎的控制效果尚存爭議[6-8]，為此本研究對當前相關研究做一Meta分析，以期為預防妊娠期牙齦炎的發生提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

（1）研究對象：妊娠期牙齦炎患者。

（2）干預措施：試驗組孕前采用口腔健康教育或口腔衛生保健等措施，對照組采用常規的健康宣教方式。

（3）結局指標：①牙齦炎發生率：牙齦出血人數/受檢人數×100%[9]；②牙齦指數（Gingival Index，GI）：按照0～3計分，0為正常牙齦；1為牙齦輕度炎癥，牙齦顏色異常，探診無出血；2為牙齦中度炎癥，顏色異常，探診出血；3為牙齦重度炎癥，顏色嚴重異常、有潰瘍和自發性出血傾向[9-10]。

（4）研究類型：隨機對照實驗（RCT)）或類實驗研究（Quasi-experimental Study）。

1.1.2 排除標準 綜述、重復發表、數據不全、無法提取數據及無法獲取原文的文獻。

1.2 檢索策略

以（護理/保健/預防/健康教育）AND（牙齦炎/齦炎/牙齦炎癥/牙齦增生/牙齦出血）AND（妊娠期/妊娠/懷孕期/孕婦）AND（對照/隨機）主題詞結合自由詞檢索CNKI、萬方、維普及CBM中文數據庫；以(Pregnanc*/Pregnant Women/Gestation/Conception/ Maternity/ Gravid*/Encyesis/Cyophoria/Syllepsis)AND(Gingival Inflammation/Gingival Hyperplasia/Gingival Hemorrhage/Gingivitis) AND (Nursing/Health care/Prevention/Health Education) AND (Control*/ Random/Comparison/Contrast）主題詞結合自由詞檢索PubMed、Embase、Web of Science和Cochrance Library數據庫，檢索時限截止到2020年4月。

1.3 文獻篩選及質量評價

由2名研究員按照納入排除標準進行文獻篩選，然后進行交叉核對，如遇分歧，咨詢第三位研究員討論解決。隨后進行納入文獻的信息提取，并采用Cochrane Handbook 5.1.0偏倚風險評估工具[11]對納入文獻進行方法學質量評價。若納入研究所有標準均滿足，則質量等級為A（發生偏倚可能性低）；若部分滿足，則質量等級為B（可能發生中度偏倚）；若完全不滿足，則質量等級為C（發生偏倚可能性高）。

1.4 統計學處理

采用Revman 5.3及Stata 12.0統計學軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）合并，計量資料采用均數差（Mean Difference，MD）或標準化均數差（Standardized Mean Difference，SMD）合并。異質性檢驗采用Q檢驗及I2分析，若P＞0.10且I2＜ 50%，認為無明顯異質性，采用固定效應模型合并；若P≤ 0.10或I2≥50%，認為存在明顯異質性，采用隨機效應模型合并，并進一步通過亞組分析、敏感性分析等找尋異質性來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經檢索初獲文獻536篇，閱讀題目、摘要及全文后最終納入12篇，見圖1。

圖1 納入文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征

納入研究中，11篇[5-8,12-19]為隨機對照研究，1篇[13]類實驗研究，見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 質量評價

采用Cochrane Handbook 5.1.0偏倚風險評估工具進行方法學質量評價，其中，1項研究未進行隨機分組[13]，7項研究僅提及隨機未報告隨機方法[5-7,16-19]，4項研究報告了具體隨機方法[8,12,14-15]，如隨機數字表、SPSS軟件等；在分配隱藏、盲法實施上均未進行報告；在結局完整性及選擇性報告上均為低偏倚風險，且均未報告其他偏倚，納入文獻質量等級均為B級。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 孕前口腔保健對妊娠期牙齦炎發生率的影響 6篇研究[8,12,14,16-17,19]以牙齦炎發生率為結局指標。Meta分析結果顯示，孕前口腔保健可降低妊娠期牙齦炎發生率[OR=0.20, 95%CI (0.15, 0.25)]，見表2。

2.4.2 孕前口腔保健對妊娠期牙齦指數的影響 6篇[6-8,14-15,18]研究以妊娠期牙齦指數（0～3級）發生人數為結局指標。Meta分析結果顯示，孕前口腔保健可增加GI-0級正常牙齦發生率[OR=7.92, 95%CI(4.96, 12.65)]，降低GI-（2～3）級妊娠期牙齦炎發生率[OR=0.21, 95%CI(0.15, 0.28)；OR=0.31, 95%CI(0.17, 0.55)]，而對GI-1級妊娠期牙齦炎無影響[OR=0.34, 95%CI(0.11, 1.07), P=0.07]，見表2。

2.4.3 孕前口腔保健對妊娠期牙齦指數分值的影響 2篇[5,13]以妊娠期牙齦指數分值為效應指標的研究，Meta分析合并結果顯示孕前口腔保健可降低妊娠期牙齦指數（GI）值[SMD=-2.88， 95%CI (-5.23, -0.53)]，見表2。

2.4.4 測量時間對妊娠期GI-(0/1)級的亞組分析 2篇測量時間為妊娠期3個月[7-8]、4篇為妊娠期6個月[6-8,14]與2篇為妊娠期7～9個月[15,18]的亞組分析結果顯示，孕前口腔保健與常規宣教相比，GI-0級牙齦指數妊娠期早中晚3個亞組間差異存在統計學意義（P＜0.05），見表2；GI-1級牙齦指數僅妊娠早期亞組間差異存在統計學意義（P＜0.05），另外兩組差異無統計學意義（P＞0.05）見圖2。

表2 孕前口腔保健對妊娠期牙齦炎的Meta分析結果

圖2 妊娠早中晚期GI-1級妊娠期牙齦炎亞組分析

2.4.5 敏感性分析 采用Stata 12.0分別對妊娠期牙齦炎發生率、牙齦指數等效應指標進行敏感性分析，且逐一剔除研究后發現各研究對總體合并效應量無明顯影響，說明本次Meta分析結果穩定性較好。

2.4.6 發表偏倚 采用Stata 12.0軟件進行Begg’s檢驗及Egger’s檢驗以驗證發表偏倚。Begg’s檢驗結果顯示，各結局指標間均未發現發表偏倚（P＞0.05）；Egger’s檢驗結果顯示牙齦指數（GI）分值研究間差異有統計學意義（P=0.028），由于Egger’s檢驗效能相對更高[20]，因此認為本研究僅牙齦指數（GI）分值研究間可能存在發表偏倚，見表3。

表3 發表偏倚

3 討論

3.1 文獻方法學質量評價

納入的12篇研究中，在結局完整性及選擇性報告上均為低偏倚風險，且4篇研究報告了隨機分組及具體隨機方法[13,18,21,23]，但在分配隱藏、盲法實施及其他偏倚上均未進行報告，因此，納入研究的整體質量偏低，需要更多高質量、大樣本的隨機對照研究來驗證本研究的結論。

3.2 異質性分析

采用Stata1 2.0軟件對牙齦指數分值進行敏感性分析，發現張波[5]及林其風[13]研究間存在研究類型、干預方案（是否輔以潔牙）及測量時間等不同，但亞組分析結果顯示，以上因素均非異質性來源，因此采用隨機效應模型對GI值進行合并。此外，對GI-0/1級牙齦指數結局指標研究間異質性來源進行敏感性分析，結果顯示，剔除張啟彬[18]、霍蓉蓉[15]等研究對總體結果影響較大，查閱文獻發現研究間差異主要在于研究對象、地區、干預方案及測量時間，但亞組分析結果顯示，以上因素中僅測量時間可部分解釋GI-0級和GI-1級牙齦指數異質性來源，即（GI-0級：妊娠3個月，I2=0%；妊娠6個月，I2=52%；GI-1級：妊娠3個月，I2=0%），說明妊娠期牙齦炎測量時間是影響GI-0～1級牙齦指數臨床異質性的原因之一。

3.3 孕前口腔保健對妊娠期牙齦炎的影響

妊娠期由于雌/孕激素升高、飲食習慣改變（飲食不規律、偏食酸、嘔吐）、口腔保健意識不強/知識缺乏、菌斑牙石對牙齦的刺激等降低了牙齦防御及修復能力，從而引起妊娠期牙齦炎普遍發生[21-24]。若不及時進行治療，輕者引起孕婦牙齦水腫甚至妊娠性齦瘤，嚴重者會影響胎兒的正常發育，造成早產、低體重兒等不良妊娠結局[25-26]。由于妊娠牙齦炎的特殊性，口腔預防應重于治療[27-28]，因此，孕前口腔保健對妊娠期牙齦炎的有效預防至關重要。

本研究結果顯示，孕前口腔保健可有效降低中、重度牙齦炎的發生率，同時改善GI值（P＜0.05）。原因可能是孕前合理的口腔宣教（飲食、刷牙方法、定期口腔講座、電話隨訪等）幫助妊娠期婦女樹立正確的口腔衛生觀念，形成良好的口腔衛生習慣，同時孕前根據現存的牙齦狀況，輔以超聲潔牙等牙周治療措施，可去除牙齦局部刺激，控制牙菌斑，改善妊娠期婦女孕前的口腔衛生狀況，從而有效降低了妊娠期牙齦炎的發生。但亞組分析結果顯示，GI-1級牙齦指數僅妊娠早期亞組比較差異有統計學意義（P＜0.05），可能是由于妊娠期牙齦炎常在妊娠3個月左右時發生, 并隨著孕期的延長及雌激素水平不斷上升，牙齦炎癥狀不斷加重，G1-1級牙齦炎逐漸向GI-2～3級發展[21]，因此，孕前口腔保健可降低妊娠早期GI-1級牙齦炎的發生，而對妊娠中晚期G1-1級牙齦炎無顯著影響。

3.4 研究的局限性

本研究存在以下不足：①雖進行了中英文數據庫的全面檢索，但英文文獻均不符合納排標準，因此缺乏英文文獻對研究結果的佐證；②納入研究整體質量偏低，隨機、分配隱藏及盲法實施不佳；③某些結局指標的臨床異質性來源未能充分解釋。

4 小結

綜上所述，孕前口腔保健能夠通過改善孕婦的口腔衛生情況，有效降低妊娠期牙齦炎的發生率，但由于本研究納入研究質量偏低及個別異質性來源無法明確解釋，因此今后仍需更多大樣本、高質量研究加以證實。