高血壓合并糖尿病患者健康教育模式的研究進(jìn)展

唐雨婷 王曉燕史秋寅

高血壓和糖尿病均為常見(jiàn)的慢性病，常常作為單獨(dú)的病因影響患者身心健康。糖尿病已成為在心血管疾病和癌癥之后威脅人類(lèi)健康的第三大慢性非傳染性疾病[1]。糖尿病和高血壓有相似的病理基礎(chǔ)，都會(huì)造成血管的慢性炎癥和損傷，二者常會(huì)并發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的高血壓檢出率約達(dá)60%，而高血壓患者的糖尿病檢出率約為24.3%～70.3%[2]，且隨著患者年齡的增長(zhǎng)，二者發(fā)病率也在不斷上升[3-4]，但我國(guó)高血壓患者的疾病知曉率為51.6%、治療率為45.8%和控制率為16.8%，都處于較低的水平[5]。同時(shí)合并高血壓和糖尿病對(duì)患者的生理以及心理方面造成傷害，嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，健康教育模式推陳出新，對(duì)患者的健康教育已逐漸由原來(lái)傳統(tǒng)的模式向新型的模式轉(zhuǎn)變。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，血壓和血糖的控制以及健康行為的改變均有效果[6]。本文對(duì)高血壓合并糖尿病患者的健康教育模式進(jìn)行綜述，并分析存在的問(wèn)題，提出解決方案。

1 健康教育現(xiàn)況

由于高血壓合并糖尿病屬于慢性疾病，并且目前沒(méi)有治愈的方式，一旦確診終生伴隨。因此，除了用藥，患者日常的疾病控制更為重要。針對(duì)我國(guó)高血壓合并糖尿病患者特點(diǎn)，通過(guò)健康教育教會(huì)患者合理飲食、運(yùn)動(dòng)，建立良好的生活方式，幫助患者減少不良環(huán)境因素影響，防止疾病惡化的同時(shí)，提高患者的生活質(zhì)量[7-8]。對(duì)患者的健康教育，不僅包括提供知識(shí)和技能，更重要的是改變患者的行為，提高其治療依從性[9]。在與教育者相關(guān)的因素當(dāng)中，最重要的是教育者的個(gè)性、能力、知識(shí)和人際交往的能力，因此醫(yī)療工作者要做好充分的準(zhǔn)備，成立專(zhuān)門(mén)的健康教育小組，組間成員共同學(xué)習(xí)健康教育知識(shí)并傳授給患者[10]，患者和醫(yī)務(wù)工作者的共同干預(yù)結(jié)合起來(lái)并且持續(xù)至少12個(gè)月，會(huì)比患者單獨(dú)的疾病自我檢測(cè)更有利于控制病情的發(fā)展[11]。

從我國(guó)人群的飲食及生活習(xí)慣的特點(diǎn)分析，高鈉、低鉀膳食是影響疾病發(fā)生發(fā)展的高危因素，也是此類(lèi)疾病預(yù)防和治療以及預(yù)后的障礙，因此更需要社會(huì)的廣泛重視。由于老年患者存在記憶偏差、飲食習(xí)慣難以改變的問(wèn)題，對(duì)他們的健康教育尤為重要，無(wú)論哪種健康教育模式，都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)調(diào)整飲食的重要性，選擇食物時(shí)要考慮其熱量、脂肪、蛋白質(zhì)、鹽等的攝取符合疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)[12]，可以通過(guò)發(fā)放飲食宣傳手冊(cè)、制作相關(guān)情景劇、開(kāi)展專(zhuān)題知識(shí)講座來(lái)加強(qiáng)目標(biāo)人群對(duì)飲食的重視。目前的前瞻性研究顯示[13]，素食模式的食物往往含有更多的纖維，和更少的飽和脂肪酸，可降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

另外，不同級(jí)別的地區(qū)的患者對(duì)疾病的求知程度不同，研究顯示對(duì)于接近六成的農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō)，他們對(duì)高血壓合并糖尿病的疾病更深層次相關(guān)知識(shí)有求知的向往，包括疾病相關(guān)的飲食，自我檢測(cè)的方法，運(yùn)動(dòng)的方式時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量的自我調(diào)節(jié)，并且很希望通過(guò)醫(yī)護(hù)專(zhuān)題講座和病友經(jīng)驗(yàn)交流的途徑來(lái)獲取相關(guān)的疾病知識(shí)[14]，由于多數(shù)農(nóng)村地區(qū)較為偏遠(yuǎn)，且農(nóng)村地區(qū)的老年人出行不便，很大程度上影響他們接受疾病教育，不利于疾病的控制；且農(nóng)村地區(qū)的老年患者文化程度較低，需要更為通俗易懂的健康教育形式。

對(duì)于住院患者，若在住院早期積極對(duì)患者普及疾病相關(guān)知識(shí)，早期關(guān)注患者心理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)藥物指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，會(huì)很好的幫助患者改善血糖和血壓值，利于控制疾病的進(jìn)展[15]。對(duì)于出院患者，通過(guò)改善生活方式和積極控制相關(guān)的危險(xiǎn)因素可以至少使總死亡率降低40%[16]，這就要求我們要靈活運(yùn)用各種方式對(duì)患者做好健康教育，提醒其在日常生活中，注意戒煙限酒，攝入新鮮蔬菜和水果，減少高油脂食物在飲食中的比例；每周進(jìn)行以有氧運(yùn)動(dòng)為主的自主鍛煉，可以彌補(bǔ)單一用藥的不足，且在實(shí)際研究中發(fā)現(xiàn)這樣有利于控制高血壓合并糖尿病患者的血壓[17]。

2 健康教育模式

2.1 KAP健康教育模式

傳統(tǒng)的健康教育偏向于醫(yī)務(wù)人員向住院患者傳輸疾病的相關(guān)理論知識(shí)，從老年人的記憶特點(diǎn)來(lái)看，單方向的理論輸出有時(shí)會(huì)造成患者的記憶偏差，不僅沒(méi)有起到治療的效果，往往會(huì)造成相反的結(jié)果。KAP（knowledge、attitude、practice）的健康教育模式從知識(shí)、信念、行為三個(gè)層面影響患者的生活方式。根據(jù)患者的具體情況制訂宣傳手冊(cè)來(lái)介紹疾病相關(guān)知識(shí)以及治療方式（用藥、運(yùn)動(dòng)以及家庭治療措施），達(dá)到提高患者知識(shí)儲(chǔ)備的效果；信念方面，主要從問(wèn)卷和量表當(dāng)中了解患者對(duì)于疾病的態(tài)度和情緒，同時(shí)了解患者的個(gè)性可以幫助醫(yī)務(wù)工作者的教育工作更有效率[10]，提高患者治療的積極性和主動(dòng)性。采用一對(duì)一指導(dǎo)和家庭教育結(jié)合的方式，邀請(qǐng)病情控制較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流；在行為方面，該模式要求有長(zhǎng)期陪伴的家屬或者家庭保健員，以便在日常生活中關(guān)注患者心理狀態(tài)和情緒變化，在滿(mǎn)足患者治療需求的前提下，盡量滿(mǎn)足患者的日常生活需求，同時(shí)注意對(duì)患者不良生活習(xí)慣加以干預(yù)。強(qiáng)調(diào)患者與家屬的相互配合，并且定期帶患者進(jìn)行健康檢查，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診[18]。

通過(guò)對(duì)患者知信行知識(shí)的加強(qiáng)，一定程度上可以促進(jìn)老年患者健康行為的養(yǎng)成[19]。從效果指標(biāo)來(lái)看，直接的指標(biāo)是患者的血壓和血糖都得到有效的控制，間接的指標(biāo)可以看出患者的健康素養(yǎng)得到提高，具體表現(xiàn)在患者的生活習(xí)慣、治療依從性方面得到了改善；長(zhǎng)期來(lái)看，患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低。總體可見(jiàn)患者的病情得到有效控制，提高了健康水平。從知信行健康教育模式特點(diǎn)來(lái)看，在研究伊始成立健康教育小組，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷了解每例患者的情況并給出針對(duì)性的健康教育計(jì)劃，因此具有計(jì)劃性和針對(duì)性[20]。該種健康教育模式也強(qiáng)調(diào)了患者家屬的陪伴作用，研究發(fā)現(xiàn)家屬參與的治療干預(yù)可以對(duì)治療起到促進(jìn)作用，提高患者的配合度[21]，一項(xiàng)回顧性研究表明，學(xué)生作為家屬的一員，可以起到擴(kuò)大信息重新傳遞的關(guān)鍵作用，因此也是社區(qū)加教育的重要對(duì)象[22]。對(duì)于年長(zhǎng)的患者，需要長(zhǎng)期有陪護(hù)人員，并且要避免使用過(guò)激的語(yǔ)言來(lái)對(duì)待患者，在持續(xù)的治療過(guò)程中督促和幫助患者克服困難養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[23]，但是從多個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)，KAP健康教育模式過(guò)于依賴(lài)患者家屬的作用而忽視了患者的主觀能動(dòng)性。

2.2 PDCA循環(huán)健康教育模式

PDCA健康教育模式包括四個(gè)階段，分別為P（plan）計(jì)劃，使用問(wèn)卷調(diào)查的方式了解患者的疾病知曉率、服藥情況以及生活方式等信息，用以對(duì)患者的情況準(zhǔn)確評(píng)估；D（do）執(zhí)行，在這一階段要利用已了解的信息，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，在這個(gè)過(guò)程中及時(shí)分析出現(xiàn)的問(wèn)題并對(duì)計(jì)劃進(jìn)行改善；C（check）檢查，由于所研究的指標(biāo)比較主觀，因此同樣通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷來(lái)進(jìn)行測(cè)評(píng)；A（action）行動(dòng)，針對(duì)上一階段得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并運(yùn)用到下一次PDCA循環(huán)當(dāng)中去，這四個(gè)階段循環(huán)推進(jìn)[24],每一次循環(huán)的結(jié)果成為下一次循環(huán)的起點(diǎn)，構(gòu)成螺旋上升趨勢(shì)。

在該模式下，研究人員要掌握患者的疾病基本信息并定期對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)考察和測(cè)評(píng)，醫(yī)療小組找到環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或需要改進(jìn)的地方加以?xún)?yōu)化，在用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等各方面進(jìn)行指導(dǎo)和加強(qiáng)[25]，同時(shí)將形成的經(jīng)驗(yàn)形成一定的標(biāo)準(zhǔn)并應(yīng)用到下一次的循環(huán)當(dāng)中[26]，以結(jié)果作為目標(biāo)，注重過(guò)程，真實(shí)、科學(xué)的管理，系統(tǒng)的評(píng)價(jià)[27]，達(dá)到提高患者健康素養(yǎng)，增強(qiáng)患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[28]，在生活中注意控制疾病進(jìn)程，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3 基于時(shí)機(jī)理論的健康教育

高血壓合并糖尿病患者從確診至后續(xù)的治療的各個(gè)階段中所需要的治療重點(diǎn)是不同的，因此基于不同的時(shí)機(jī)進(jìn)行相應(yīng)的健康教育非常必要。時(shí)機(jī)理論最早應(yīng)用于腦梗死等其他疾病當(dāng)中，近年來(lái)有研究將其與高血壓合并糖尿病患者的疾病治療和控制過(guò)程聯(lián)合，把這個(gè)過(guò)程分為五個(gè)階段：疾病的診斷期、穩(wěn)定期、管理期、調(diào)整期和適應(yīng)期。診斷期為入院之后的1～2 d，主要關(guān)注的是患者的心理狀態(tài)，幫助患者接受自己患病的事實(shí)，并且普及疾病的基本知識(shí)；穩(wěn)定期階段，醫(yī)療小組在患者治療的過(guò)程中向患者與家屬滲透治療方案以及日常生活中的相關(guān)注意事項(xiàng)，這一階段需要取得患者的信任，若患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任，很容易出現(xiàn)治療倦怠[29]，影響疾病控制進(jìn)程；由于經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療之后，患者的病情得到控制，容易出現(xiàn)自我管理上的松懈，因此到了管理期階段要注重做好患者的院內(nèi)監(jiān)督，持續(xù)強(qiáng)化其自我管理的意識(shí)；調(diào)整期階段為出院的早期，離開(kāi)醫(yī)院的監(jiān)督環(huán)境，患者要學(xué)會(huì)血壓、血糖的自我監(jiān)測(cè)和記錄，因此主要任務(wù)是傳授正確的方法，并且在社區(qū)定期開(kāi)展講座進(jìn)行宣傳。適應(yīng)期的患者大多回歸家庭并且適應(yīng)疾病的存在，難免會(huì)存在僥幸心理，易縱容不良生活習(xí)慣的形成，因此這一階段的主要任務(wù)是加強(qiáng)監(jiān)督力度，包括電話(huà)回訪和家庭訪視，確保掌握患者的真實(shí)情況。

為滿(mǎn)足各個(gè)階段的需求，需要早期成立護(hù)理干預(yù)小組，分別分析各個(gè)階段患者的需求并給以幫助，使其完成相應(yīng)的任務(wù)，將飲食、運(yùn)動(dòng)方式相關(guān)的理論和知識(shí)層層遞傳授給患者，患者則在潛移默化當(dāng)中提高疾病認(rèn)知水平和自我管理能力[30]。在不同的時(shí)期結(jié)合使用不同的教育工具，包括網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)[31]等的使用，將原本繁多復(fù)雜的教育內(nèi)容進(jìn)行拆分，使慢性病的管理模式更具有連續(xù)性和及時(shí)性，最終使患者及其家屬受益[32]。時(shí)機(jī)理論為該病的健康教育模式增添了新的方向，但是在實(shí)際中應(yīng)用較少，已有臨床實(shí)踐中所面對(duì)的樣本量也較少，因此還需要更多的探索。

2.4 回授法全程健康教育

對(duì)高血壓合并糖尿病患者的健康教育，往往是醫(yī)務(wù)工作者的單方向理論輸出，很少的情況下會(huì)注重患者的反饋，因此導(dǎo)致住院患者在醫(yī)務(wù)人員的幫助下可以較好的控制血壓和血糖，但是一旦脫離醫(yī)院環(huán)境，由于無(wú)人監(jiān)管和忘記相關(guān)理論知識(shí)，疾病的控制效果無(wú)法得到保障。回授法健康教育模式當(dāng)中，無(wú)論住院還是出院期間，都要求患者對(duì)所教授的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述，并且針對(duì)復(fù)述的情況找到患者未理解或者理解不透徹的部分，與患者共同探討可能的原因并加以改善，并再次進(jìn)行評(píng)估直至復(fù)述內(nèi)容準(zhǔn)確，之后由健康教育小組與患者共同制訂可行的治療計(jì)劃，每經(jīng)一段時(shí)間的治療都依照此法進(jìn)行鞏固。

由此可見(jiàn)，回授法彌補(bǔ)了以往健康教育當(dāng)中醫(yī)務(wù)人員單向知識(shí)輸出方式的不足，注重對(duì)患者的知識(shí)掌握情況作出針對(duì)性的提問(wèn)，并且對(duì)其掌握薄弱的地方進(jìn)行針對(duì)性加強(qiáng)[33]。同時(shí)，對(duì)患者的全程健康教育使醫(yī)務(wù)人員與患者有更多密切的接觸，也有更多的機(jī)會(huì)了解患者的身心問(wèn)題[34]，在這種模式下，不僅可以使患者更有效的控制空腹血糖和血壓，在一定程度上可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，并且明顯提高患者的生活質(zhì)量[35]。這種以問(wèn)題為導(dǎo)向的教育模式，將關(guān)注點(diǎn)更多的放在患者對(duì)所受疾病健康教育內(nèi)容的反饋上，針對(duì)這些反饋，醫(yī)務(wù)人員加以解釋、評(píng)估、澄清和幫助患者理解[36]，最終達(dá)到提高患者自護(hù)能力和治療依從性的目的。

2.5 賦能健康教育

賦能是一種過(guò)程教育，在這個(gè)過(guò)程中識(shí)別、促進(jìn)、提高人們利用資源解決自身問(wèn)題的能力并且達(dá)到實(shí)現(xiàn)自我控制的目的[37]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的健康教育模式中患者被動(dòng)接受醫(yī)生的指導(dǎo)，行動(dòng)性較差的缺點(diǎn)。在賦能健康教育模式中，患者處于疾病控制的主導(dǎo)地位，在確定問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃和效果評(píng)估這幾個(gè)階段的良性循環(huán)當(dāng)中實(shí)現(xiàn)將主動(dòng)權(quán)交給患者的目標(biāo)。

確定問(wèn)題是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的基本情況進(jìn)行評(píng)估，了解其疾病治療現(xiàn)狀和生活習(xí)慣，找到存在的問(wèn)題，與患者共同分析原因；確定問(wèn)題之后，鼓勵(lì)患者自行表達(dá)對(duì)疾病和治療的想法和態(tài)度，并且積極采取措施幫助患者消除不良情緒，增強(qiáng)治療的信心；經(jīng)過(guò)前期的轉(zhuǎn)變，在設(shè)立目標(biāo)階段，健康小組成員引導(dǎo)患者主動(dòng)思考符合自身情況的目標(biāo)，包括血壓、血糖控制的范圍，日常生活習(xí)慣養(yǎng)成的步驟等；制訂計(jì)劃階段，與其他健康教育模式不同的是，賦能教育中患者是該階段的主體，健康教育小組的任務(wù)是依據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)將患者的計(jì)劃科學(xué)化合理化；到了最后的效果評(píng)估階段，患者在醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)下進(jìn)行自我總結(jié)，主動(dòng)提出自己遇到的問(wèn)題，與醫(yī)務(wù)人員共同商討解決的方法[38]，讓患者更多的參與到自己疾病治療當(dāng)中[39]，由內(nèi)而外增強(qiáng)其責(zé)任感，從而對(duì)自身的行為習(xí)慣和生活方式進(jìn)行反思，并在醫(yī)務(wù)人員的輔助下制訂符合自身情況的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)[40]。在該模式中，各個(gè)階段的實(shí)現(xiàn)并不是同時(shí)的，應(yīng)制訂計(jì)劃，循序漸進(jìn)對(duì)患者實(shí)施賦能教育，且要及時(shí)檢測(cè)反饋情況并加以調(diào)整，最大程度發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。

3 小結(jié)

高血壓合并糖尿病易對(duì)患者生理以及心理造成巨大的傷害，并且很大程度上影響了患者的正常生活，同時(shí)一定程度上對(duì)患者家庭造成了影響。在治療此類(lèi)慢性疾病的過(guò)程中還有很多問(wèn)題需要克服，需要全社會(huì)共同努力。現(xiàn)階段，對(duì)于已經(jīng)患病的人群，治療主要包括藥物治療和建立良好的生活方式，積極控制該病的發(fā)展。因此，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的健康教育尤為重要，近年來(lái)健康教育的模式推陳出新，不論是被動(dòng)的教育患者，還是患者主動(dòng)的接受疾病教育，都可以在一定程度上幫助患者培養(yǎng)有益的生活方式，并且在幫助控制血壓和血糖的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者疾病的控制具有促進(jìn)作用。

在實(shí)際的臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員也要加強(qiáng)對(duì)健康教育的重視，且不論是什么樣的健康教育模式都應(yīng)該秉持“以人為本”的理念，關(guān)注患者的心理狀態(tài)[41]，合理運(yùn)用各種模式來(lái)幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。有效的健康教育模式是控制疾病的關(guān)鍵，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求也隨之提高，特別是基層醫(yī)療工作者的繼續(xù)教育，采用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教學(xué)和面對(duì)面親身學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，提高他們慢性病治療的同時(shí)增強(qiáng)他們平常工作的信心，可以使偏遠(yuǎn)地區(qū)人群的醫(yī)療理念與時(shí)俱進(jìn)，縮小偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療水平差距[42]。在醫(yī)患共同努力下，實(shí)現(xiàn)對(duì)這種長(zhǎng)期慢性疾病的全民控制，提高高血壓合并糖尿病患者的生命質(zhì)量。