老年髖部骨折超早期康復訓練的研究進展

畢鈺琪 劉媛 王峻

髖部骨折是80歲以上的老年人最常見的下肢骨折，65歲以上老年人的第二常見骨折，且占老年人全身骨折的23.79%[1]。手術治療是主要治療方式，患者術后存在髖部肌肉無力、步態異常、步行緩慢等情況，術后數月，髖關節外展肌，伸肌和屈肌的等速肌力以及髖屈肌的等長肌力與受傷前相比仍然較弱[2]。而術后僅有40%～60%的患者能夠恢復骨折前的活動水平，出院后6～12個月的再入院率為10%～20%，導致患者活動能力和生活質量下降[3]。術后盡早開展康復訓練，減少患者臥床時間，不僅能夠減少患者痛苦，還能提升患者關節功能，提高生活質量，降低病死率。現將超早期康復訓練應用于老年髖部骨折患者現狀綜述如下。

1 老年髖部骨折現狀

隨著我國老齡化的加劇，老年髖部骨折的發病率逐年上升，且老年人存在一些特殊性，年齡大、常合并基礎疾病，因此術后預后較差。老年髖部骨折是骨質疏松癥引起的骨折中數量最多，程度最嚴重的骨折，其病死率、殘疾率、治療費用遠比其他骨折高[4]。Gullberg等[5]在1997年的研究中預測了2025年的髖部骨折數量，研究顯示，1990年—2025年髖部骨折從126萬例增至260萬例，其中一半的骨折發生在亞洲。亞洲骨質疏松學會聯合會研究在2018年的研究中顯示[6]，骨折人數將從2018年的112萬例增加至2050年的256萬例，增長2.28倍，亞洲是髖部骨折數量最多的“高風險”地區，患者集中于發展中國家中國和印度，主要是由于人口學結構原因所致。

2 超早期康復訓練

2.1 超早期康復時間

國內外對于超早期康復訓練時間不統一，沒有明確的定義[7-10]。2006年芝加哥大學西北醫院對患者的護理和術后康復訓練提出系統的、規范的要求，將患者術后第1天下床行走定義為術后超早期康復訓練[11]。有研究[12]將骨折固定術后的1周內進行康復訓練定義為超早期康復訓練，術后1周為早期康復訓練，2周為中期康復訓練，3～4周為晚期康復訓練[12]。

2.2 超早期康復訓練開展現狀

國外目前關于老年髖部骨折超早期訓練已有學者提出術后立即負重及早期行走的觀點（immediate weight-bearing and early ambulation，IWB-EA）[13-14]。且對患者術后的早期肌力訓練、負重訓練、漸進式康復訓練以及有家庭參與的監督式康復訓練已經逐漸開展，主要以肌肉力量訓練、關節活動度、平衡和步態訓練為主，負重強度以小于20 kg為宜[15]。蘇格蘭校際指南網絡（SIGN）在2008年制定的髖部骨折管理中推薦患者在術后24 h內即刻早期下床活動[16]，國外2010年更新的髖部骨折治療的循證臨床實踐指南對81種治療方法進行了系統審查，建議在手術后48 h內盡早進行輔助行走，術后肌肉功能訓練聯合有氧運動以增強髖部骨折后患者的有氧適應性和術后活動能力，該建議僅為III級推薦。Matheis[17]研究中患者術后第1天就開始被動運動，在能夠忍受的疼痛范圍內進行主動運動，患者使用拐杖進行3點法或4點法的方式下床行走或站立練習，2～6 d患者在仰臥、側臥和俯臥的姿勢下進行屈曲，伸展和外展方式活動術腿，術后第3天開始跑步機訓練，舉重和上下樓梯、單腿站立和臀部伸展的拉力練習，結果顯示觀察組在疼痛、屈曲、外展、肌肉力量、步行等方面均優于對照組。國外一項前瞻性隨機對照研究了髖部骨折手術后兩種不同的下床時間（早期：＜48 h；延遲：＞48 h）對患者的關節功能和預后的影響，當患者術后臥床時間超過2 d可能會導致功能恢復延遲和出院延遲，48 h內對患者進行康復訓練和指導下床活動可加速關節功能恢復，有助于縮短住院時間[18]。

國內術后功能訓練時間以及負重時間比國外晚，長短不一，多數為3～5 d，負重強度以患者疼痛耐受為限。國內學者表明術后6 h患者麻醉清醒后即可開始肌肉等長收縮和髖關節的屈伸功能訓練，若患者無不良反應，可坐于床邊進行雙下肢下垂肌力訓練，術后第2天可在指導下進行負重行走訓練[19]。雖然國內已經逐漸開展超早期康復訓練，但研究多數局限于小樣本，缺乏對于遠期功能影響的研究。一項調查研究顯示國內只有36.3%（62/171）的醫院允許老年髖部骨折患者術后1周內下地活動，76.6%（131/171）的醫院不允許患者12周內完全負重[20]。顏偉偉等[9]隨機對照研究中于術后第1天開始下肢等長收縮訓練、下地行走以及物理治療，術后4周后開始下肢的被動活動和主動活動，結果顯示觀察組術后住院時間、疼痛、并發癥均低于對照組，術后14、28 d和3個月時的髖關節功能均高于對照組；吳穎等[11]的研究中患者于術后24 h行踝泵運動和肌肉等長收縮運動，48 h指導患者進行床上腳踏車訓練使用持續被動活動機進行關節活動度的訓練，鼓勵患者早期不負重站立訓練，對于恢復較好的患者術后第1天即可進行下床活動，進行患者部分負重行走訓練，結果顯示患者的疼痛、關節活動度、焦慮抑郁和關節功能均優于康復治療前。但這些研究均存在一定的局限性，國內目前缺乏針對髖部骨折術后康復訓練的指南，關于髖部骨折術后超早期康復訓練的文章較少，多數還是主張術后臥床休息進行早期漸進性功能訓練。

3 影響因素

3.1 患者方面

影響髖部骨折患者術后進行超早期康復訓練的影響因素較多，其主要原因在于患者自身，多項研究表明患者術后開展超早期康復訓練受心理情況、身體情況、疼痛、術后依從性、認知情況等因素影響。骨折往往是突發事件造成，患者通常沒有心理準備，且多為劇烈疼痛，這樣的疼痛往往會使患者產生恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒，甚至引起心理疾病，而抑郁是最常見的負性情緒，國外研究顯示老年髖部骨折術后抑郁發生率高達48%[21]，國內研究表明術后抑郁發生率為42.9%[22]，有研究證實抑郁癥和認知障礙與老年髖部骨折患者的術后康復結果密切相關，抑郁評分和MMSE評分越高預示著髖部骨折后功能預后不良，住院時間就越長，康復參與程度也越低[21]。楊萍等[23]的研究表明抑郁對術后患者的康復以及生活質量等方面有明顯的影響，無抑郁的患者關節功能、生活質量等方面均優于有抑郁的老年人。但是，目前對于抑郁和認知功能障礙如何介導康復效果的結論尚不清楚，有學者認為抑郁癥會導致患者康復動機和依從性不佳，這一說法尚未在研究中得到證實。

患者術后康復訓練依從性的強度往往對疾病的預后或康復效果起著決定性作用，62%～63%的患者術后依從性較差[24-25]，患者入院時健康狀況較差，擔心術后早期訓練導致骨折預后不良，術后僅有23.8%～31.9%的患者能夠完成術后早期康復訓練以及一些肌肉訓練[26]，這是由于老年患者存在偏執性格導致錯誤的陳舊觀念或者是缺乏監督對家庭存在一些依賴性[27]，因此，術后應該以家庭為中心開展健康教育，建立家庭康復訓練引導員，積極鼓勵患者早期開展康復訓練，同時糾正患者錯誤的觀念，提高正念水平，利于提高術后康復訓練依從性。

66%的患者術后因為害怕傷口疼痛而不敢進行功能訓練，導致主動或被動訓練不到位而達不到功能訓練的目的，當患者長期臥床肢體功能訓練減少會導致下肢靜脈血栓等并發癥。可采取綜合的疼痛管理緩解康復訓練時的疼痛，術前進行健康教育，改正患者對于疼痛的錯誤觀念，正確認識疼痛以及止痛藥，功能訓練前可使用預防性用藥，訓練時應該循序漸進，防止肌肉痙攣或加重疼痛[24]。

3.2 其他影響因素

對患者進行1次康復干預，將對步行能力產生0.3倍左右的影響，研究表明骨折前存在合并癥，麻醉風險評分，骨折前日常生活活動能力、年齡、骨折前功能受限、認知障礙、血紅蛋白水平、手術延遲、使用約束帶、使用氣墊床、早期功能訓練延遲，以及使用導管和失禁墊等都會影響患者術后開展超早期功能訓練[28-29]。年齡對早期康復以及術后行走能力有很大的影響，年齡越大術后開展康復訓練的時間就越長，年齡＞80歲的老年人術后關節恢復情況低于年齡＜80歲的老年人，年齡越大認知情況就越低下，接受能力和依從性越低，合并癥也越多，當老年人合并癥超過2個時,康復時間就會越長[30]。低血紅蛋白也是一個危險因素，患者常伴有合并疾病，若術后不能及時加強營養，會導致患者切口愈合時間延長，術后并發癥與功能障礙的發生率增高，延長住院時間，早期進行營養支持不僅可以促使患者早期訓練，還可促進切口愈合，加快下床時間和縮短住院時間[31]。雖然不能改變骨折前合并癥和功能，但應積極治療合并疾病，優化患者的健康狀況，早期進行手術。

3.3 促進因素

術后肢體負重情況和發燒是患者開展超早期康復訓練和恢復活動能力的相關促進因素，發燒是術后功能訓練促進因素可能是由于：一些年輕的骨折患者更容易接受術后早期訓練，依從性更高。年輕患者術后康復活動強度比老年人高，代謝情況較老年人好，代謝活動增加使患者在手術后更容易發燒，此外，手術常會導致傷口有血腫，血腫再吸收階段也容易引起發熱。因此，發燒被認為是恢復活動能力和開展早期康復訓練的一個混雜因素。

4 小結

髖關節術后康復訓練時間較長，出院后仍然需要進行長期功能訓練，盡早開展超早期康復訓練有利于患者關節功能恢復，促進切口愈合，早期下床負重訓練。目前，國內外缺乏對于開展超早期康復訓練的大樣本研究，沒有最佳的訓練時間以及最佳措施，且開展超早期康復訓練受多方面因素影響，因此，患者圍手術期應該多學科合作采取有針對性的護理措施促進患者功能恢復以便開展超早期功能訓練。