27例Santulli腸吻合造瘺術新生兒圍手術期護理

伍志慧 陽惠徐曉麗

先天性巨結腸、腸閉鎖、壞死性結腸炎等是新生兒常見外科疾病[1-2]，針對該類疾病目前主要采用手術治療，包括腸切除吻合術、腸單腔造口術、腸雙腔造口術以及腹腔內置引流術等[3]。但單腔或雙腔造口/造瘺術會導致腸道生理連續性中斷，容易引起造口的狹窄、回縮、患兒營養不良以及造口周圍皮膚并發癥，增加吻合口瘺發生風險[4]。Santulli腸吻合造瘺術可有效避免上述術式的不足，保留了患兒生理性腸道的連續性，避免了體液丟失誘發的水電解質失衡風險，有效改善患兒術后生活質量[5]。2019年7月—2021年3月，我科護理了27例新生兒santulli腸吻合造瘺術患兒現報告如下。

1 案例介紹

選擇2019年7月—2021年3月醫院行Santulli腸吻合造瘺術的患兒27例。其中男17例，女10例。年齡15 d～4.5個月，體重2000～4300 g；患兒白蛋白水平85～120 g/L，血紅蛋白97～140 g/L；其中先天性巨結腸患兒10例，腸閉鎖5例，腸梗阻7例，壞死性小腸結腸炎5例。經過圍手術期護理，27例患兒均順利出院，其中1例患兒因發生吻合口瘺行第二次手術，其余26例患兒均未發生切口感染及嚴重術后造口并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

術前行常規心臟、腹部彩超、血生化常規、凝血、交叉配血、胃腸減壓、備皮，術前補液糾正水電解質失衡，做好充分的術前準備。早產和低出生體重兒放入暖箱，溫度為32～34℃，密切監測患兒的生命體征變化（體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度等）。

2.2 心理評估指導

先天性巨結腸、腸閉鎖、壞死性結腸炎等是新生兒常見疾病，多采用手術治療，疾病的治療給家庭帶來巨大的經濟負擔和心理負擔；初為照顧者的父母因尚未轉變角色，容易產生焦慮、抑郁、恐懼的心理。本病例中患兒年齡小，體重較輕，多數患兒存在營養障礙，照顧者更易產生對患兒手術和術后生活質量的擔憂。護士術前多與患者溝通交流，向照顧者介紹疾病情況、治療流程及預后情況，了解患者家庭的基本情況、術前的心理狀態，給予照顧者安慰和鼓勵，以消除其焦慮、恐懼的心理，并介紹手術的方式和術后可能出現的問題，讓家屬做好心理準備。

2.3 飲食護理

2.3.1 營養評估 營養支持是圍手術期處理的重要組成部分，目前的證據表明，圍手術期合理營養支持能減輕患者分解狀態，有助于患者早期活動并盡快恢復，明顯降低術后并發癥發生率，縮短住院時間和ICU停留時間，改善臨床結局[5]。本組患兒有不同程度的營養不良，存在輕度或中度貧血狀況，手術前重點關注患者的營養情況[6]。兒科營養不良評估篩查工具（STAM）具有較高的靈敏度、特異度及較高的陽性和陰性預測值，被中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦為住院兒科患者營養篩查工具，可用該量表對患兒進行營養風險的篩查[7]，通過腸內和腸外營養途徑保證患兒的營養攝入，提高其對手術的耐受性。

2.3.2 營養支持 術后5 d內依據患兒營養風險評分情況及胃腸道功能恢復水平，遵醫囑進行胃管的試行夾閉，停胃腸減壓后無嘔吐、腹痛、腹脹等并發癥，腸鳴音恢復，即可開始喂養患兒水解蛋白奶粉，若患兒喂養耐受，則逐漸增加生理需要量至正常劑量。術后請營養科醫師會診，向患兒配置腸外營養。

2.4 造口及排便護理

Santulli腸吻合造瘺術雖然保持了患兒生理性腸道的連續性，但因手術創傷患兒腸道功能仍被改變、肛門括約肌和腹盆腔植物神經功能受到不同程度的損傷，回腸儲袋雖可暫時儲存大便，但剛開始儲袋儲存糞便及吸收水分和消化液的作用還沒有形成，排便次數較多，甚至每日達10～20余次[8]。腸液混雜著消化液，呈堿性，頻繁的水樣腹瀉會對造口周圍皮膚產生刺激，導致皮膚發紅、破潰和感染。造口具體護理方法如下：①術前造口位置的選擇。與主刀醫師、患兒家屬和造口治療師一同選擇合適的造口位置。②術前皮膚護理。先用溫生理鹽水（37℃）清洗造口周圍皮膚[9]，等溫生理鹽水沖洗可以有效減輕患兒的疼痛感，后用無菌棉球輕輕蘸干。③術中配合。使用干凈剪刀依據造口形狀與大小修剪造口底盤，底盤中心孔較造口邊緣大1～2 mm，過窄容易導致造口血運障礙，引起造口缺血壞死。④傷口分泌物較多時，使用水膠體敷料粘貼傷口和造口周圍皮膚，提高防漏膏的粘合性，防止糞水外漏，防止傷口感染，加速傷口和造口周圍皮膚的愈合[10]。⑤造口周圍皮膚均勻使用造口粉，3M保護膜（不含酒精）同方向擦拭[11]。⑥在造口開口處放置一個棉球，防止腸液溢出導致防漏膏粘貼不牢固，使用濕棉簽攤平防漏膏，呈環形，將皮膚凹陷處使用防漏膏填平。⑦撕掉造口袋底膜，自上而下粘貼造口袋，由內向外按壓底盤使之與皮膚緊貼。⑧封口夾封閉造口袋，夾閉前向袋中注入少量空氣，避免造口袋摩擦皮膚引起皮膚損傷。⑨術后早期按需更換（滲漏即更換）造口袋，情況改善后1 d更換1次或3～5 d更換1次。⑩指導患兒家屬封堵瘺口：溫生理鹽水沖洗造/瘺口周圍皮膚，鑷子夾取凡士林紗布條封堵瘺口，醫用膠布加壓，促進大便經腸管遠端排出，加速遠端腸管的恢復。

2.5 并發癥的觀察及預防

術后早期觀察造口情況，包括造口顏色、形狀、距離皮膚表面高度等，正常造口顏色呈鮮紅色，高于皮膚表面1～2 cm。術后并發癥常發生在術后24～48 h，易出現儲袋出血、尿潴留、外痔水腫、吻合口瘺、造口缺血壞死等并發癥[9]，術后應仔細觀察有無腹痛、壓痛、反跳痛等腹部體征；有無脈速、血壓下降等休克癥狀；腹部切口敷料有無滲血，敷料浸濕后及時更換，肛門有無血性液體流出；腹腔引流液的量及性狀等，如發現術后并發癥應及時報告醫師進行處理。

3 出院指導

首先反復指導和演練使家長學會如何正確更換造口袋和封堵造瘺口，并告知家長如何進行大便和造口的觀察，講解常見造口并發癥的識別特征和居家處理方法。推薦正規有效的造口產品及其附件的購買渠道，防止假冒偽劣產品對患兒造成的損傷。建立造口交流群，使家屬可以及時與造口治療師溝通，定期舉辦線下造口交流會，提升照顧者知識、技能與信心。