推拿療法配合任務導向性訓練對腦卒中患者平衡功能及日常生活能力的影響

陳靜

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，步行功能障礙是腦卒中患者常見的合并癥，步態異常是腦卒中合并步行功能障礙患者常見的表現，可增加患者步行跌倒風險[1]。平衡功能是確?；颊咂椒€行走的關鍵能力，平日里許多動作，比方站立、行走等運動都需要平衡功能，而腦卒中患者因為神經中樞系統遭受傷害引發其運動機能變化，易致患者出現步行功能障礙[2]。研究指出[3]，改善腦卒中患者平衡功能障礙將有助于提升患者的日常生活能力及促進運動功能的康復，進而改善患者的生活質量。任務導向訓練是基于患者自身能力并結合環境因素而制定的訓練目標，通過設計并實施相關活動或任務從而達到提高患者功能訓練的目的[4]。推拿療法屬于中醫施護方面的內容，中醫認為腦卒中步行功能障礙與機體陰陽失衡、氣血逆亂、臟腑虧虛而導致風、痰、火、毒、淤之邪氣入侵體內有關，宜采用舒經活絡、活血化淤法進行治療[5]。通過穴位推拿能有效促進血液微循環，改善機體新陳代謝，從而改善機體功能[6]。本研究對腦卒中步行障礙患者實施任務導向性訓練結合推拿療法，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2019年6月醫院收治的腦卒中患者86例，按照組間基線資料可比的原則分成對照組與觀察組，每組43例。納入條件：經頭部CT或MRI確診；意識清晰，精神狀態良好；無精神異?；蚰X器質性疾??；了解本次研究目的且自愿加入。排除條件：并發失語癥亦或認知功能困難導致其無法配合完成治療；配合度差，無法配合完成治療；合并腦外傷、腦內占位性病變、冠心病、風濕性心臟病、代謝障礙等；生命體征不穩定，存在嚴重心、肝、腎等臟器異常。觀察組：男23例，女20例；年齡52～78歲，平均62.1±3.5歲；病程為8～16 d，平均12.5±2.2 d；腦卒中類型：腦梗死22例，腦出血21例；合并癥：高血壓10例，糖尿病14例，高脂血癥10例；對照組：男22例，女21例；年齡50～78歲，平均62.7±3.8歲；病程為8～16 d，平均12.8±2.5 d；腦卒中類型：腦梗死21例，腦出血23例；合并癥：高血壓11例，糖尿病15例，高血脂10例，兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 功能性常規鍛煉，患者入院后，由責任護士向其講解腦卒中相關知識，幫助其正確認識疾病。由護士以訪談的方式引導患者學會宣泄內心焦慮、恐懼的情緒，為患者營造溫馨舒適的住院環境，密切留意患者病情變化，病情穩定后指導患者進行被動關節活動、床邊坐位平衡練習、站立位平衡訓練、步行訓練等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施任務導向性訓練聯合推拿療法，具體措施如下：

1.2.2.1 任務導向性訓練

（1）訓練評估：由責任護士對患者運動情況進行評估，由具有豐富經驗的康復治療師對其實施個體化目標訓練，選擇適合患者能力及其感興趣的項目，由康復治療師對其實施一對一功能訓練指導，康復師根據患者具體情況將功能訓練項目個人化及具體化，將功能項目難度、步驟、速度、角度及訓練強度調整至合適程度。

（2）責任護士將每個任務分解為3～4個簡單步驟，分別讓患者練習每個小步驟，之后再練習完整的活動?？祻蛶熆筛鶕颊卟煌邮艹潭?，給予其反饋及鼓勵，以增加患者功能鍛煉積極性。

（3）導向訓練內容：①床上訓練：患者取仰臥位，由康復治療師指導患者進行動態橋式訓練、雙髖內收內旋鍛煉和外旋外展活動，引導患者開展雙腿抬高鍛煉、俯臥位屈膝鍛煉、雙腿向外伸展，以及前屈后伸鍛煉。②蹲馬步鍛煉：當患者立位平衡≥2級時，引導其分開雙腿，使之和肩部寬度相同，把身體重心放在兩足之間，結合患者下肢肌力，由易往難，逐步加大活動難度，比方加大下蹲幅度，將身體重心往左或往右移動。③退步和邁步鍛煉：退步時引導患者一步步把重心從健側移往患側，等到重心全部移到患側時，患者一步步將健側下肢抬起，然后朝后移步?；颊呱眢w筆直站立，重心置于健側，康復師引導患者朝前邁出一小步，同時做出屈膝屈髖動作，身體重心一步步移往患側，當患者重心一步步移往健側時，健側腳掌全部落地。每日指導患者進行上述訓練40 min，每周6 d，持續訓練4周。

1.2.2.2 推拿療法 在任務導向訓練的前提下由中醫技師同時對患者實施推拿療法：患者做完功能訓練后，指導患者采取俯臥位，中醫技師選取臀部、腰背部、雙側下肢循膀胱經通過任督脈為患者進行推拿，幫助其放松，推拿手法包括按揉法、彈撥法、捏拿法、檫法、拍法等，每個動作10 min，重點按揉承山、殷門、環跳、命門、腎俞等穴位。患者取仰臥位，沿下肢前外側足陽經進行推拿，采用按揉法、彈撥法、捏拿法、檫法、拍法等手法，施行10 min，重點按揉陰陵泉、太沖、三陰交、解溪、豐隆、足三里、上巨虛等穴位。對軟癱患者重點按揉命門、腎俞、足三里、夾脊等穴位；對痙攣患者，以瀉法為主，重點按揉陰陵泉、太沖、三陰交、豐隆等穴位，每日按壓40 min，6 d/周，治療4周。

1.3 觀察指標

（1）步行功能：用功能性步行量表（FAC）[7]評估步行能力，評分0～5分，分數愈高表明患者的步行能力愈佳。

（2）6 min步行測試（6MWT）[8]：指導患者直線行走6 min，步行結束后采用軟皮尺測量患者總步行距離。

（3）FMA下肢運動評分[9]：下肢運動功能評分為34分，上肢功能運動評分為66分，總分為0～100分，得分愈高表明患者的運動功能愈佳。

（4）Barthel改良指數量表評分：此量表總分0～100分，得分愈高表明患者的運動功能愈佳?！?0分生活完全依賴，21～40分屬于重度功能障礙，依賴明顯，41～59分屬于中度功能障礙，生活需要幫助，＞60分為生活基本自理。

（5）平衡功能：分別在雙足站立位、坐位下行重心搖動偏移檢測，連續測試30 s，測試的指標有動搖軌跡總長和動搖角度，也就是重心所處中心原點與持續擺動時所呈現的夾角，此數值愈小表明穩定性愈佳。動搖軌跡總長，也就是重心連續擺動過程中所通過的長度總和，此數值愈小表明穩定性愈佳。包絡面積：也就是重心運動軌跡所囊括的區域面積，此數值愈小表明穩定性愈佳。

（6）生活質量：采用腦卒中生活質量評定量表[10]開展評估，此量表有5個方面，即活動能力、社會支持、前景認識、健康感覺、日常生活等，每項評分0～10分，總分為0～50分，得分愈高表明患者的生活質量愈佳。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 13.0 統計學軟件包進行數據的統計分析，計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組下肢功能得分對比

干預前，兩組患者FAC、6MWT、FMA下肢運動評分、改良Barthel指數評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月后，觀察組FAC、6MWT、FMA下肢運動得分、Barthel改良指數優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組下肢功能得分比較

2.2 兩組干預前后平衡功能相關指標比較

干預前，兩組搖動總軌跡長、搖動總角度、包絡面積等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組各項指標均有所改善，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組平衡功能相關指標比較

2.3 干預前后兩組生活質量得分對比

經過干預，觀察組活動能力、社會支持、前景認識、健康感覺、生活質量及日常生活得分和總分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組生活質量得分比較（分）

3 討論

腦卒中由于神經細胞功能受損導致患者下肢運動功能障礙，表現為步態改變及下肢平衡功能喪失，腦卒中后積極改善患者下肢功能將有助于提高患者生活質量[11]。研究指出[12]，神經細胞具有可塑性，腦卒中后重塑神經細胞功能將有助于改善下肢功能障礙。任務導向訓練是應用運動學習及控制理論系統模型對神經系統進行重建，訓練內容以功能性活動為主，訓練過程中設置了任務及目標，從而提高患者功能鍛煉積極性[13]?；颊叩姆e極參與和一次次的強化訓練，對于創建大腦側支循環，推動病灶四周組織和健側腦細胞的代償與重組，培養運動技能等大有幫助[14]。

中醫在改善腦卒中肢體運動障礙方面具有一定的優勢，傳統的推拿療法，其作用體現在通經疏絡、活血行氣等方面，以手法給予體表穴位以明顯的刺激，能加速血液運行、肢體淋巴回流，并加速分解炎性介質，對肢體強化營養供應，改善肢體功能障礙[15]。推拿療法屬于體表刺激法，通過刺激有助于神經細胞功能重塑。然而，推拿法屬于被動手法，單純對腦卒中運動功能障礙患者進行推拿治療效果較慢，在被動治療的基礎上配合主動訓練可進一步改善腦卒中患者運動功能，縮短患者康復時間[16]。

本研究為了更好地促進腦卒中患者下肢運動功能改善，在任務導向性訓練基礎上結合推拿手法，通過研究發現，兩組患者干預后下肢運動功能及日常生活能力均得到改善，觀察組日常生活能力、下肢運動功能、平衡能力以及生活質量等指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明基于任務導向性訓練，結合推拿療法可成功減輕腦卒中患者下肢運動障礙，對于患者平衡功能的康復大有裨益，提高患者生活質量。腦卒中會導致中樞神經系統控制能力下降及肌肉萎縮，導致患者下肢運動功能障礙及平衡功能喪失，影響患者行走[17]。豐富的運動訓練及外界刺激可促進軸突及樹突分支再生，誘發血管生長，同時能改變運動皮層及擴大運動區面積，促進神經細胞重塑及恢復，從而改善患者下肢運動功能[18]。另外，任務導向訓練可促進軀體感覺神經恢復，增加肢體感覺興奮性，協調肢體運動肌群，有助于肢體運動功能恢復，從而改善下肢運動功能及平衡功能[19]。在任務導向訓練基礎上對腦卒中患者進行推拿按摩能更好地調動殘留正常神經反饋機制，將推拿按摩效應整合到任務導向訓練中，將對腦卒中患者創建運動功能大有幫助，進而增強患者的運動能力，改善其生活質量[20]。

綜上所述，任務導向性訓練結合推拿能增強腦卒中患者的平衡功能和下肢運動能力，幫助患者提高日常生活能力，改善其生活質量。