基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者生活習(xí)慣和服藥依從性的影響

高紅 劉海芹 顧海燕孫麗 嚴(yán)茜茜 崔志明

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的常見病和多發(fā)病。一項(xiàng)應(yīng)用模擬模型研究顯示，我國2015年50歲以上人群新發(fā)OVCF約為127萬例；預(yù)計(jì)到2020年，將達(dá)到約149萬例；到2050年，則可高達(dá)約300萬例[1]，而且大約有70萬例的患者由于畸形、腰背部疼痛或其他并發(fā)癥的發(fā)生需要入院接受治療。骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)消耗國家大量醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)資源的慢性疾病，在老年患者中較常見，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。加強(qiáng)骨質(zhì)疏松性骨折的管理，特別是重視骨質(zhì)疏松癥的診斷和合理干預(yù)，意義重大。骨質(zhì)疏松性骨折管理目標(biāo)是促進(jìn)骨折愈合，提高骨質(zhì)疏松患者及其骨折治療的依從性和有效性[3]。由于醫(yī)療資源的限制，住院期間的護(hù)理干預(yù)尚不能充分滿足老年OVCF患者的健康需求，需要有效的干預(yù)體系幫助患者建立良好的健康行為。跨理論模型主要強(qiáng)調(diào)患者建立良好行為的同時(shí)轉(zhuǎn)變其不健康行為，其理論主要根據(jù)患者所處行為改變階段而為患者提供針對性的支持[4-5]。本研究制訂了跨理論模型的OVCF患者不同階段的干預(yù)策略，并通過實(shí)施與其行為階段相匹配的護(hù)理方案，使患者行為階段發(fā)生改變，形成良好的生活習(xí)慣，提高其用藥的依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年6月—2019年6月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科住院的112例老年OVCF患者為研究對象。納入條件：經(jīng)骨密度檢測、影像學(xué)檢查等明確診斷為OVCF；年齡≥60歲；溝通正常，有閱讀能力，能夠通過固定電話或手機(jī)取得聯(lián)系；患者自愿參與。排除條件：不能正常生活，不能進(jìn)行體力勞動，殘疾畸形且長期處于患病狀態(tài)；既往有心智功能障礙；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；合并重要器官損害或其他嚴(yán)重慢性病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組56例。觀察組中男17例，女39例；年齡66.76±8.31歲；骨密度0.83±0.15 g/cm2；視覺模擬疼痛評分3.63±0.28分；文化程度:小學(xué)及以下23例，初中20例，高中及以上13例；婚姻狀況:已婚48例，喪偶或單身8例；居住類型:獨(dú)居6例，與家人同住50例；醫(yī)療付費(fèi)方式:居民醫(yī)保34例，農(nóng)村醫(yī)保19例，其他3例；骨折次數(shù)：1次49例，≥2次7例。對照組中男20例，女36例；年齡68.21±7.26歲；骨密度0.85±0.14 g/cm2；視覺模擬疼痛評分3.25±0.56分；文化程度:小學(xué)及以下26例，初中18例，高中及以上12例；婚姻狀況:已婚49例，喪偶或單身7例；居住類型:獨(dú)居5例，與家人同住51例；醫(yī)療付費(fèi)方式:居民醫(yī)保32例，農(nóng)村醫(yī)保20例，其他4例；骨折次數(shù)：1次50例，≥2次6例。兩組患者一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 ①基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)圍術(shù)期護(hù)理，做好病情評估及并發(fā)癥的預(yù)防。②健康教育：向患者詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識，給予患者住院期間及出院后的運(yùn)動、飲食、服藥等指導(dǎo)。③心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的交流溝通，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與及支持。④出院后管理：在出院1周之后對患者進(jìn)行電話回訪，了解其健康教育執(zhí)行情況。出院后1、6個(gè)月門診復(fù)診，復(fù)診時(shí)給予現(xiàn)場健康教育及指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 采用基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

1.2.2.1 成立跨理論模型干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員共7名，包括脊柱科醫(yī)師1名、康復(fù)科醫(yī)師1名、骨科專科護(hù)士4名、護(hù)士長1名。干預(yù)前，所有人員均經(jīng)過骨質(zhì)疏松癥、椎體骨折防治管理知識及跨理論模型的內(nèi)容與方法培訓(xùn)，能按照本研究所構(gòu)建的護(hù)理模式實(shí)施干預(yù)。

1.2.2.2 實(shí)施基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)方案。

（1）住院期間：每日與患者一對一交流，了解其行為所處階段，通過講解及觀看制作的畫冊、錄制視頻等方式加強(qiáng)患者的認(rèn)知，給予個(gè)性化教育；每周一、三、五15:00進(jìn)行小組健康教育，講解OVCF相關(guān)知識及對身體造成的危害；邀請來院復(fù)診處于行動、維持階段的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，充分發(fā)揮榜樣的作用；出院前由團(tuán)隊(duì)成員、患者及家屬共同制訂出院計(jì)劃，舉辦儀式進(jìn)行計(jì)劃書的簽約，并上傳至由患者、家屬及干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員組建的該患者專屬微信群中。

（2）出院后管理：出院后實(shí)施6個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，每周1次微信群互動，每個(gè)月1次電話隨訪，每2個(gè)月1次家庭訪視。微信群每周發(fā)送骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的知識簡訊，及時(shí)解答患者遇到的問題，通過讓患者記錄服藥及行為日記并上傳以促進(jìn)患者產(chǎn)生遵醫(yī)行為；每個(gè)月電話了解患者當(dāng)前遵醫(yī)行為的意愿和健康行為的執(zhí)行情況，給予督查及指導(dǎo)；家庭訪視每2個(gè)月1次，現(xiàn)場了解患者康復(fù)過程中的困難，給予針對行為階段性干預(yù)措施。對于依從性高的患者給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)，維持信心。能在小組活動中作為榜樣者，免收復(fù)診專家掛號費(fèi)1次。

1.2.2.3 基于跨理論模型的護(hù)理策略 老年OVCF患者在不同行為階段，有不同的變化過程及特點(diǎn)，需要護(hù)理人員給予相匹配的干預(yù)策略。見表1。

表1 觀察組患者不同階段的特點(diǎn)及相匹配的干預(yù)策略

1.2.2.4 質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)資料采用雙人核對的方式保證其準(zhǔn)確性；為避免兩組相互影響，將兩組患者分病房入住，對照組安排住1～20號病房，觀察組安排住21～40號病房，避免研究時(shí)產(chǎn)生組間影響。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）行為階段情況：在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月時(shí)由專家小組通過自評問卷方式評估患者所處的行為階段。

（2）服藥依從性：干預(yù)6個(gè)月后使用Morisky藥物依從性量表 (MMAS-8)對患者服藥依從性進(jìn)行評價(jià)。Morisky藥物依從性量表Cronbach’s α 系數(shù)是0.909，重測信度系數(shù)0.894，內(nèi)容效度0.954[6-7]，此量表共有8個(gè)問題，用“是”或“否”回答前7個(gè)問題，其中“是”為0分，“否”為1分，但第5題計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)相反。采用Likert 5級評分對第8個(gè)問題進(jìn)行評分，“所有時(shí)間”“經(jīng)常”“有時(shí)”“偶爾”“從不”對應(yīng)評分為0分、0.25分、0.50分、0.75分和1分。8分為滿分，得分越高，表明依從性越好，患者評分分為3個(gè)等級：高(8分)、中(6～7分)和低(＜6分)。

（3）良好生活習(xí)慣達(dá)標(biāo)率：使用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，將喝牛奶量(200 ml/d）、戶外接觸陽光時(shí)間（每周6 h）、運(yùn)動次數(shù)（3次/周）以及不吸煙、不飲酒、采取防跌倒措施等列入良好生活習(xí)慣[8-9]，計(jì)算相應(yīng)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)人數(shù)及達(dá)標(biāo)率。該問卷Cronbach’s α系數(shù)0.867，內(nèi)容效度0.853。該指標(biāo)評價(jià)時(shí)間點(diǎn)為干預(yù)6個(gè)月后。

（4）護(hù)理滿意度：在出院6個(gè)月時(shí)對兩組患者進(jìn)行護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查，該問卷Cronbach’s α系數(shù)0.907，內(nèi)容效度0.876。問卷分醫(yī)護(hù)人員和患者的溝通情況、健康教育方式和內(nèi)容、醫(yī)護(hù)人員解決問題的能力、對患者的服務(wù)態(tài)度4個(gè)方面，每方面5道題，共20道題。用很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5種作為答案，相應(yīng)賦予5分、4分、3分、2分和1分，總分100分。得分越高，表明患者對護(hù)理工作滿意度越高；≥95分為非常滿意，80～94分為基本滿意，＜80分為不滿意。非常滿意和基本滿意總和記為護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行為階段情況比較

干預(yù)前，兩組患者行為階段的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組行為階段情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后行為階段比較

2.2 兩組患者良好生活習(xí)慣達(dá)標(biāo)率比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組生活習(xí)慣達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組良好生活習(xí)慣達(dá)標(biāo)率比較

2.3 兩組患者服藥依從性比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者服藥依從性比較（例）

2.4 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后護(hù)理滿意度的比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者護(hù)理滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后護(hù)理滿意度的比較（例）

3 討論

3.1 基于跨理論模型的干預(yù)能促進(jìn)老年OVCF患者行為階段的改變

為了讓患者建立良好的健康行為且促進(jìn)其處于維持階段，本研究干預(yù)過程中定期對患者行為階段進(jìn)行系統(tǒng)的評估及分析，針對性的實(shí)施有效的干預(yù)措施。通過意識喚醒、自我效能和再評價(jià)等方法，使處于前意向和意向階段的患者意識到不良行為的危害以及采取健康行為的重要性和必要性，知曉自身和健康行為的差距，為行動階段打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。處于準(zhǔn)備階段的患者，通過幫助其進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，鼓勵(lì)家庭支持系統(tǒng)的參與，促進(jìn)其行為進(jìn)行轉(zhuǎn)變。當(dāng)患者處于行動及維持階段時(shí)，通過跟蹤回訪，督促其行為的保持，使健康行為內(nèi)化成日常習(xí)慣。6個(gè)月后，觀察組患者的行為階段改變較對照組明顯（P＜0.05），與劉甜等[10]研究的結(jié)果一致。因此，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)，可幫助不同行為階段的老年OVCF患者實(shí)現(xiàn)行為的改變。

3.2 基于跨理論模型的干預(yù)可促進(jìn)老年OVCF患者良好日常生活習(xí)慣的建立和維持

良好的生活習(xí)慣是骨質(zhì)疏松癥防治的基礎(chǔ)，充足的鈣和維生素D攝入、規(guī)則的鍛煉、正確的服藥、跌倒的預(yù)防等可以降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展及再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對各行為階段的老年骨質(zhì)疏松癥患者采用多途徑、多方式的介入，通過多種方式關(guān)注不良行為糾正的進(jìn)程，加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)作用，引導(dǎo)其自我管理能力和健康習(xí)慣行為的轉(zhuǎn)變，最終實(shí)現(xiàn)良好生活行為習(xí)慣的鞏固，增強(qiáng)自我管理護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組具有各項(xiàng)良好生活習(xí)慣的人數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05)，這與陳巍等[11]的研究結(jié)果相一致。

3.3 基于跨理論模型的干預(yù)可提高老年OVCF患者用藥依從性

長期的抗骨質(zhì)疏松治療，可有效降低再骨折發(fā)生的概率[3]。羅展鵬等[8]研究認(rèn)為，雖然目前應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松藥物種類較多，但患者用藥依從性不良是導(dǎo)致治療效果不理想的原因之一。本研究通過解決各行為階段阻礙患者長期用藥的因素，以達(dá)到持續(xù)執(zhí)行治療方案的目標(biāo)。表5顯示，觀察組患者在干預(yù)后服藥依從性高于對照組（P＜0.05）。所以，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)，增加了患者對OVCF二級預(yù)防的認(rèn)識，能運(yùn)用自我決策能力權(quán)衡遵醫(yī)行為的利弊，有效提高了OVCF患者服藥依從性。

3.4 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)可提高老年OVCF患者對護(hù)理工作的滿意度

調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者滿意率更高，分析其主要原因?yàn)橛^察組醫(yī)護(hù)人員通過制訂計(jì)劃前醫(yī)護(hù)患三方充分溝通、確定方案時(shí)與患者及家屬的參與及配合、出院后給予延續(xù)性指導(dǎo)，滿足了患者了解疾病信息、獲得尊重和知情同意的需求。通過舉辦健康知識講座、微信群交流與分享、電話隨訪、家庭訪視等方式和患者保持密切的聯(lián)系，從而使醫(yī)患關(guān)系更加和諧，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。

4 小結(jié)

本研究基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對老年OVCF患者的行為改變具有重要的意義，但也存在一定的局限性。首先是研究隨訪時(shí)間為6個(gè)月，不能觀察到患者遠(yuǎn)期行為的改變。其次，本研究樣本量不夠大，有偏倚的可能。建議以后的研究考慮擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間，以便對本研究中干預(yù)方案的效果進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。