高職護理項目化教學設計在臨床實習中的應用效果

郭艷榮 吳景芳 張伊倩 曹婷 程美芳 張玉梅

項目化教學法以建構主義理論為指導思想，融“理論知識、實踐操作、素質培養”于一體，是當前高職課程改革的基本取向。項目化教學將教學大綱中規定的教學內容和要求轉化為若干個有實用價值的工作項目，在特定教學環境中，高職護生在教師的組織和引導下，圍繞完成該項目而開展的從理論到實踐開展教學活動[1]。項目教學法優于傳統教學方法，體現了以“學生為主體”的教學思想，有利于培養學生的臨床思維能力，充分發揮學生的主動性、創造性，提高了學生的學習興趣、自主學習能力、應對能力、人際溝通能力、團隊協作能力等綜合素質[2]。護理以學科教學為主，從臨床護理角度來看，加強貼合護理崗位工作任務的項目化教學，是培養護生臨床所需的理論知識與實踐能力的保障。基于上海市某院校護生臨床教學實習現狀，2015級護生實習即將結束時（即2018年2月）的“實習生質量調查的調查問卷”顯示無操作考核的基礎護理技術項目，是護生臨床實習中存在的問題之一[3]。因此，在2017級護生即將開展基礎護理技術課程時（2018年3月），結合臨床護理實踐經驗，進行項目化教學探索，規范護生操作項目考核方式，是提高護生實習中護理質量的基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某上海市某院校2017級高職護理專業231名學生為觀察組，其中男28名，女203名；年齡20.78±0.92歲；2015級高職護理專業171名學生為對照組，其中男21名，女150名；年齡20.75±0.95歲。兩組護生均為全國統招生，性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 教學方法

兩組“基礎護理技術”教學均為170學時，課程結束后，再強化實訓2周，操作考核1周。同一教材，同一授課教師團隊教學，采用統一考核標準評價。

1.2.1 對照組 采用傳統教學法即理論課、實訓課進行教學，其中理論課85學時，實訓課85學時。

1.2.2 觀察組 采用項目化教學，具體內容包括：（1）項目內容設計：通過對臨床實習護生的崗位項目和工作任務的調研分析，結合高職教育專家、臨床護理帶教老師的建議，將基礎護理技術根據臨床護理工作內容分為六大學習任務，15個項目內容開展教學。

（2）根據學習任務創設教學情景：專科院校應開展情景模擬、PBL教學等多元化教學以提升護生實習完成能力[4]。而其中仿真模擬教學法的應用效果優于傳統實驗教學方法,受到護生的贊同[5]。因此，我們在項目化教學設計中，將學習任務與臨床案例相結合，創設晨晚間護理，吸氧、吸痰護理等多個操作項目練習的仿真情景模擬。案例：李某，男，74歲。反復咳嗽、咯痰、氣促30余年，加重1周入院。護理查體：T 38.3℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg。患者咳嗽，咳黃白色黏痰，伴喘憋加重，活動后加重，發熱，伴畏寒。患者發病以來食欲可，睡眠欠佳，大小便正常。有青霉素、磺胺類藥物過敏史。輔助檢查：FEV1占預計值20.73%，FEV1/FVC 42.41%；中性粒細胞88.4%，淋巴細胞4.5%；血氣分析PaO245 mmHg，PaCO265 mmHg。臨床診斷為慢性阻塞性肺氣腫，是一種慢性阻塞性肺疾病（COPD）[6]。將教學情境以翻轉課堂的形式，提前1～2周通過在線資源通知學生熟悉臨床案例，并查閱該患者存在的護理問題及應采取的護理措施，為項目化教學創設臨床情景。

（3）教學對象分組：觀察組護生按班級選舉1位護士長，每個班級分成8個小組，每組6名，每個小組選舉1位小組長。我校配有模擬仿真病房、ICU監護室、老年護理室等為基礎護理技術操作項目實施提供了可靠的設施及環境。

（4）項目化教學操作規范化的實施：培養護士規范有序地操作,是保證正常醫療秩序的需要 ,也是提高護理質量的需要[7]。為此，我校在基礎護理技術項目化教學中實施操作規范化，下面以上述慢性阻塞性肺氣腫患者實施吸痰術護理為例介紹項目化教學：

1）教師與學生共同回顧臨床案例中患者護理存在的護理問題及應采取的護理措施。該患者存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、體溫過高、活動無耐力以及潛在并發癥：自發性氣胸、呼吸衰竭、肺源性心臟病。①存在氣體交換受損，吸氧保持呼吸道通暢，遵醫囑予持續低流量吸氧1～2 L/min，每天15 h以上，維持PaO2在60 mmHg以上。②清理呼吸道無效，應協助患者有效咳痰，行霧化濕潤氣道，助患者半臥位、深呼吸及有效咳痰或為患者叩背排痰，必要時進行吸痰護理。③體溫過高，每天進行T、P、R、B測量。④活動無耐力，因患者活動受限，需做好皮膚護理，預防皮膚壓瘡。⑤潛在并發癥，自發性氣胸、呼吸衰竭、肺源性心臟病，做好心理護理，降低一切可能加重患者氧耗與心臟負荷的因素。⑥對COPD患者進行健康教育，提高患者自我照顧能力，引導患者積極對待疾病，學會慢性疾病的自我管理。

2）教師示范上述COPD患者的護理操作，包括晨晚間護理、吸氧、吸痰護理。示范標準流程如下：①操作者自身優質護理準備，有效預防控制感染[8]。②記錄病歷及護理病案、處理醫囑。③患者查對，嚴格遵循“三查七對”制度。④患者評估（全身評估、局部評估、心理及健康狀態評估，同時關注環境評估）。⑤操作前獨立進行物品準備。⑥基礎護理操作項目實施，包括與患者溝通檢查及評估患者，無菌技術，吸氧、中心負壓吸痰法，以及各護理技術實施過程中有效的人文關懷。⑦操作后垃圾分類及處理。⑧操作后記錄。⑨指導患者休息與活動，如變換臥位、進行床上肢體被動運動等，指導家屬病情好轉后協助患者下床適量活動。⑩評估患者疼痛并與患者及其家屬溝通，告知潛在并發癥及預防措施，做好心理護理，降低一切可能加重患者氧耗與心臟負荷的因素。

3）教師對各小組操作過程中存在的錯誤進行糾正，存在的共性問題進行總結并引導學生回答問題解決方案。結合全國職業院校技能大賽護理比賽標準對各小組操作進行評估，并為學生參加護理比賽訓練做進一步的指導建議。

1.3 效果評價

以臨床實習質量問卷調查為教學效果評價依據，調查兩組研究對象的職業素質（遵守規章制度、服務禮儀與態度、人際溝通與團隊精神等），采用Liker 4 級評分法，每個項目1～4 分，分值越高，該項目的評價越高。調查問卷統一發放，當場回收，共發放問卷402份，回收402份，回收有效率100%。專業能力考核分為理論知識考核和操作技能考核。理論知識考核：兩組護生均參加統一的理論知識考核，均為選擇題，題型參考全國護士職業資格考試歷年真題及模擬試題，分為A1、A2、A3、A4型試題，各題型為25題，每題1分，滿分100分。操作技能考核：兩組均采用客觀結構化臨床能力考試(OSCE: objective structure clinical examination)多站式考核[9-10]，結合臨床護理常用的工作任務設置11個考站，每個考站對應不同的考核項目，包括晨晚間護理項目中鋪床單位，T、P、R、B測量，口腔護理，無菌技術，靜脈輸液，肌內、皮下注射，吸氧，霧化吸入，吸痰，灌腸、導尿。每個項目滿分120分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17統計學軟件對數據進行數據分析。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高職護生職業素質的比較

觀察組與對照組相比，總體評價明顯提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組相比，能夠更好地遵守規章制度，具有較好的人際溝通與團隊精神，在遵守規章制度及人際溝通、團隊精神上得分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組高職護生專業理論與技能的比較

觀察組與對照組相比，專業理論水平有所提高，差異有統計學意義（P＜0.05）, 各項基礎護理操作技術（含無菌技術）考核均有所提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2，表3。

表3 兩組高職護生基礎護理操作技術的比較（分）

3 討論

3.1 項目化教學實施操作規范化有助于提高護生專業理論水平與基礎護理操作技能

項目化課程質量的真正價值體現的成果在于學生顯性知識和隱性知識的積累及專業技能、方法能力和社會能力的提高[11]。項目化教學應用于基礎護理技術教學后，可提高高職護生的理論與技能考核成績，有助于提高“基礎護理技術”教學效果[12]。因此，項目化教學有利于提高高職護生的專業理論水平與基礎護理技能。結合臨床護理實踐，以項目、任務形式進行授課及操作訓練的項目化教學設計，實現工作任務與學習過程的銜接，使學生理論知識學習與操作技能實踐統一。根據我校觀察組護生《實習生質量調查》的調查問卷與對照組進行分析比較，從表2可以看出我校進行項目化教學設計與應用后，實施項目化教學的觀察組與對照組相比，專業理論水平有所提高，差異有統計學意義（P＜0.05）, 各項基礎護理操作技術（含無菌技術）考核均有所提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 項目化教學有助于提高護生人際溝通與團隊精神

任務驅動式模擬情景教學非常貼近臨床，體現了臨床護理工作效率和團隊合作精神，得到了學生的一致認同[13]。標準化病人(SP)的應用提高了模擬情境的真實性，有利于培養學生良好的專業素養、人際溝通技巧和應變能力[14]。根據護理項目性質的不同，我校項目化教學采用仿真模擬人及標準化病人兩種訓練模式，每班級選舉1名護士長，每組選舉1名小組長，各班級進行項目化教學實施過程中，小組成員互相扮演不同角色，加強了團隊之間的溝通與協作，通過小組成員之間的密切配合，共同完成實訓項目。從表1可以看出我校項目化教學實施后，臨床實習質量調查顯示，實施項目化教學后，觀察組與對照組相比，具有較好的人際溝通與團隊精神，在人際溝通、團隊精神上得分差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 項目化教學有助于使護生遵守規章制度，從而提升其職業認同感

從表1可以看出，我校項目化教學實施后，觀察組與對照組相比，觀察組能更好的遵守規章制度，在遵守規章制度上得分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。我校項目化教學過程中通過規范化的操作流程，使學生提高實訓動手能力與執行能力，通過臨床工作任務，發揮學生的自主學習性。同時，每一項基礎護理項目教學中滲透人文關懷理念，使學生理解護士職業價值，以人為本,關愛患者，自覺遵守規章制度。在后續實習生質量調查中增加學生自主學習能力及人文關懷能力調查項。