前庭訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒康復(fù)療效影響的臨床研究

呂楠， 萬(wàn)凱， 李靖婕， 馬彩云， 尚清

運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩是最早被識(shí)別的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙疾病之一，大多見(jiàn)于1歲半以內(nèi)的嬰幼兒，是指運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑明顯落后于同齡兒童，同時(shí)也會(huì)合并有感覺(jué)、知覺(jué)、智力等方面的發(fā)育遲緩[1-2]。精準(zhǔn)、有效的個(gè)體化康復(fù)治療對(duì)于提高運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒療效尤為重要。運(yùn)動(dòng)學(xué)分析方法遵循兒童生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律，結(jié)合運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)、生物力學(xué)等國(guó)內(nèi)外康復(fù)理念及技術(shù)基礎(chǔ)，根據(jù)患兒發(fā)育水平，評(píng)析功能障礙原因，給予個(gè)體化訓(xùn)練[3]。利用前庭覺(jué)進(jìn)行兒童康復(fù)訓(xùn)練，能提高專注力覺(jué)醒度、姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)等[4-5]。本文采用前庭訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒的康復(fù)進(jìn)一步探討，以用于今后指導(dǎo)兒童康復(fù)臨床應(yīng)用。

所有患者均一次性顯微鏡下完整切除病灶，所有患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。術(shù)后2周經(jīng)電子喉鏡檢查示：聲帶無(wú)病變殘留（圖2），創(chuàng)面水腫假膜形成、聲門(mén)閉合欠佳，音質(zhì)改善不明顯；大部患者術(shù)后2～3個(gè)月聲帶創(chuàng)面?zhèn)文せ久撀洌曢T(mén)閉合良好，音質(zhì)明顯改善（見(jiàn)圖1-4）。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年9月1日至2020年1月15日本院康復(fù)中心診斷為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒48例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各24例。觀察組中男18例，女6例；年齡6.3～8.7個(gè)月，平均年齡(7.5±0.7)個(gè)月；平均體質(zhì)量(7.6±0.5)kg。對(duì)照組中男17例，女7例；年齡6.2～8.9個(gè)月，平均年齡(7.6±0.8)個(gè)月；平均體質(zhì)量(7.5±0.7)kg。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的早期識(shí)別與診斷》中運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡6～9個(gè)月；(3)足月兒；(4)肢體肌張力過(guò)低；(5)眼底檢查、視誘發(fā)電位檢測(cè)正常；(6)患兒家屬知情同意，且通過(guò)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

2.3 發(fā)育商測(cè)試結(jié)果 兩組治療前發(fā)育商評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后發(fā)育商評(píng)分均高于治療前，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

黑背心拿上包，泰森套上汗衫，我不知道他們忙碌起來(lái)要干什么，仍吃著鍋巴。泰森惡狠狠地說(shuō)：“不吃了，出發(fā)！”

1.5.1 對(duì)照組 采取運(yùn)動(dòng)學(xué)分析方法，分別給予頭部控制、坐位、爬行及站立的訓(xùn)練[6]。每次30 min，每日2次。

1.5 方法 兩組患兒每周康復(fù)訓(xùn)練6 d，1個(gè)療程20 d，共治療3個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組運(yùn)動(dòng)學(xué)分析方法基礎(chǔ)上聯(lián)合前庭訓(xùn)練。前庭訓(xùn)練具體干預(yù)措施[7-8]：(1)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：治療師豎抱著患兒坐在靠背轉(zhuǎn)椅上，保證患兒在治療師懷中保持軀干直立90°，頭前傾30°位置；治療師雙手固定患兒的足踝、胸部；另一名治療師分別順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较蛞悦咳? s的速度旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)椅，均速旋轉(zhuǎn)20 s后停止，要求休息間期觀察無(wú)異常后進(jìn)行。治療師橫抱著患兒坐在靠背轉(zhuǎn)椅上，保證患兒在治療師懷中保持頭部與水平面呈30°，分別以頭左偏45°、頭右偏45°，治療師同前旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)椅，時(shí)間同前。(2)懸吊秋千/板訓(xùn)練：治療師分別豎抱患兒(保證患兒頭部控制90°)坐在秋千上、放置患兒俯臥位姿勢(shì)在秋千板上，保證患兒頭部控制保持在水平方向上，以擺動(dòng)周期2 s的速度進(jìn)行前后、左右擺動(dòng)，維持1 min后改變運(yùn)動(dòng)方向，每次治療時(shí)間10 min。以上每組訓(xùn)練結(jié)束后，分別在水平、垂直方向移動(dòng)紅球和搖鈴刺激，讓患兒轉(zhuǎn)動(dòng)頭部過(guò)程中保持注視觀察視覺(jué)目標(biāo)和尋找聽(tīng)覺(jué)刺激方向。每日1次。

就目前我國(guó)生態(tài)旅游的發(fā)展現(xiàn)狀而言，在生態(tài)保護(hù)意識(shí)上仍與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家有著很大差距。中俄界江地區(qū)生態(tài)資源豐富，同時(shí)也十分脆弱，加之當(dāng)?shù)芈糜位A(chǔ)設(shè)施還不完善，專業(yè)的旅游工作人員仍很欠缺，生態(tài)保護(hù)意識(shí)的宣傳途徑較為落后、宣傳形式方也較單一、宣傳效果也不明顯，無(wú)法使游客在旅游的過(guò)程認(rèn)識(shí)到人與自然的和諧關(guān)系，不能領(lǐng)略生態(tài)旅游的核心思想，導(dǎo)致亂涂亂畫(huà)亂扔垃圾的現(xiàn)象仍很普遍，對(duì)旅游地區(qū)的生態(tài)環(huán)境產(chǎn)生了極大的破壞，不利于中俄界江地區(qū)生態(tài)旅游的和諧可持續(xù)發(fā)展。

1.6.3 發(fā)育商測(cè)試 采用Gesell發(fā)育量表評(píng)估患兒發(fā)育商水平[11]，本文僅評(píng)估其中的適應(yīng)性、語(yǔ)言和個(gè)人-社會(huì)性行為3個(gè)能區(qū)。

2.1 Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)估結(jié)果 兩組治療前粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分均高于治療前，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

1.6.2 Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)估 本文結(jié)合入組患兒年齡，評(píng)估抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合項(xiàng)目[10]。

1.6 療效評(píng)估 選擇兩名不參與患兒治療項(xiàng)目的康復(fù)治療師，分別進(jìn)行盲法測(cè)評(píng)。

前庭訓(xùn)練不能在嚴(yán)重感染期間、熟睡中、饑餓或進(jìn)食后進(jìn)行；若在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)異常哭鬧、發(fā)熱、顏面蒼白、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)暫停旋轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

1.6.1 Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)估 本文結(jié)合入組患兒年齡，評(píng)估反射、姿勢(shì)、移動(dòng)項(xiàng)目[9]。

可是，母親偏偏又說(shuō)出一段讓風(fēng)影非常震驚的話來(lái)，不啻于晴天霹靂，他驚得一下子目瞪口呆，連魂都沒(méi)了，一顆心緊縮成一團(tuán)，不停地抽搐，心頭像刀割一般的劇痛，血色的碎片化作了落紅無(wú)數(shù)。母親說(shuō)，紅琴好像被破了身，她常去山野林子里，一定是那個(gè)看中了她的山神。實(shí)際上，紅琴是去林子里見(jiàn)風(fēng)影，再一次失望而歸，在回來(lái)的路上，遭此大劫的。母親接著說(shuō)出來(lái)的話，更是讓風(fēng)影雪上加霜，紅琴的父親認(rèn)為她給家里給祖宗丟了臉，三天兩頭地逼著她嫁人，要不，干脆讓人將她抬到山洞里，送給那個(gè)山神得了。

表1 兩組患兒治療前后Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)分比較

2.2 Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)估結(jié)果 兩組治療前精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分均高于治療前，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后PDMS-FM量表評(píng)分比較

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他臟器嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；(2)合并有癲癇、腦積水；(3)合并有骨折、嚴(yán)重的肌肉攣縮或骨畸形；(4)重度聽(tīng)功能障礙；(5)遺傳性代謝病；(6)入組后住院期間感染或其他原因中斷治療。

環(huán)境監(jiān)測(cè)模塊設(shè)計(jì)可以完成實(shí)時(shí)檢測(cè)周圍的溫濕度[9]、PM2.5、降雨量、空氣質(zhì)量、大氣壓以及震動(dòng)強(qiáng)度等多種數(shù)據(jù)信息，按照設(shè)定值進(jìn)行比較并預(yù)警，當(dāng)相應(yīng)數(shù)據(jù)過(guò)高時(shí)發(fā)出報(bào)警。環(huán)境檢測(cè)模塊結(jié)構(gòu)如圖4所示。

表3 兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育量表評(píng)估比較

3 討論

嬰幼兒期運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩主要表現(xiàn)為粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后，部分患兒會(huì)有語(yǔ)言、社交等方面的異常[1-2]。我們?cè)诔Ｒ?guī)對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平和運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上，運(yùn)用生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、肌筋膜學(xué)等理論，關(guān)注運(yùn)動(dòng)器官、機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)、心理認(rèn)知、感知覺(jué)等整體發(fā)展對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的影響，對(duì)完成功能活動(dòng)所需的運(yùn)動(dòng)元素進(jìn)行分析，分析出所缺失或異常的運(yùn)動(dòng)元素，找出導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的根本原因，進(jìn)一步制定康復(fù)訓(xùn)練方案，真正做到精準(zhǔn)評(píng)估、精準(zhǔn)康復(fù)。

大多數(shù)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童還存在前庭覺(jué)方面的問(wèn)題，表現(xiàn)為眼球追視能力障礙、頭眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)欠佳、姿勢(shì)控制異常等[12]。前庭覺(jué)也稱動(dòng)作覺(jué)，在胚胎發(fā)育期就已經(jīng)具備[13]，前庭外周感覺(jué)器包括半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊斑及球囊斑[14-15],當(dāng)角加(減)速度運(yùn)動(dòng)/直線加(減)速度運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)分別刺激這些感覺(jué)器產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)[16]。前庭系統(tǒng)可分別與眼、脊髓等建立神經(jīng)傳導(dǎo)通路，如當(dāng)感知到頭部、肢體活動(dòng)時(shí)會(huì)通過(guò)前庭-眼反射改善頭眼協(xié)調(diào)，保持視覺(jué)穩(wěn)定和頭頸姿勢(shì)平衡[17]；當(dāng)感知到空間位置改變時(shí)會(huì)通過(guò)前庭-脊髓反射調(diào)整姿勢(shì)保持頭和軀體的穩(wěn)定。

從圖3中可以看出：當(dāng)級(jí)配類型為OGFC—13和SMA—13時(shí)，均是輪胎花紋為RSD2A的摩擦系數(shù)最大；當(dāng)級(jí)配類型為AC—13時(shí)，光滑輪胎的抗滑能力最好。這是由于AC—13屬于懸浮—密實(shí)結(jié)構(gòu)，細(xì)集料含量較多，表面構(gòu)造深度較小，光滑輪胎與路面的接觸面積比花紋輪胎大，摩擦系數(shù)較高。OGFC—13屬于骨架—空隙結(jié)構(gòu)，空隙率在20%左右，表面構(gòu)造深度1.4mm以上，花紋輪胎與路面集料間的切削作用更強(qiáng)，表現(xiàn)為花紋輪胎具有較高的摩擦系數(shù)。其中，RSD2A的紋理尺寸大于其他兩種花紋類型，因此摩擦系數(shù)最大。SMA—13在四種輪胎花紋下的摩擦系數(shù)數(shù)值差別較小，說(shuō)明輪胎花紋對(duì)SMA—13的摩擦系數(shù)影響較小。

前庭訓(xùn)練對(duì)嬰幼兒的視覺(jué)穩(wěn)定、頭部軀干控制、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、空間定位、情緒調(diào)節(jié)等方面均有明確作用[14,18]。研究顯示采用角加/減速度運(yùn)動(dòng)(如靠背轉(zhuǎn)椅旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練)激活半規(guī)管，通過(guò)整合前庭覺(jué)、視覺(jué)、本體覺(jué)，調(diào)整姿勢(shì)、改善肌張力，提高患兒適應(yīng)能力；采用線加/減速度運(yùn)動(dòng)(蕩秋千訓(xùn)練)激活橢圓囊、球囊，改善平衡、姿勢(shì)控制、自我調(diào)控能力等[8,19-20]。國(guó)內(nèi)外研究也發(fā)現(xiàn)前庭訓(xùn)練能幫助腦性癱瘓患兒調(diào)整異常姿勢(shì)，提高運(yùn)動(dòng)、情緒和社會(huì)適應(yīng)能力[21-23]；有利于高危兒凝視穩(wěn)定性和反應(yīng)能力等方面的發(fā)育[18]；對(duì)低出生體重兒、早產(chǎn)兒等高危兒早期進(jìn)行前庭刺激訓(xùn)練，能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)與智能發(fā)育的提高[24-25]。本研究結(jié)果顯示對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒采用運(yùn)動(dòng)學(xué)分析方法聯(lián)合前庭訓(xùn)練治療后Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表中的反射、姿勢(shì)、移動(dòng)能力，Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表中抓握、視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合能力及Gesell發(fā)育量表評(píng)估中適應(yīng)行為、語(yǔ)言方面均較單純給予運(yùn)動(dòng)學(xué)分析方法訓(xùn)練的患兒均有顯著性差異。提示運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒在盡早給予運(yùn)動(dòng)學(xué)分析方法訓(xùn)練前提基礎(chǔ)下，融入前庭訓(xùn)練可為其提供足夠的感覺(jué)刺激和自由探索環(huán)境及運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)，最終促進(jìn)機(jī)體感知覺(jué)發(fā)育，提高運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及環(huán)境適應(yīng)。

嬰幼兒期運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩多由腦損傷引起，因這個(gè)階段神經(jīng)系統(tǒng)代償和可塑性強(qiáng)，早期康復(fù)介入對(duì)于運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社交等方面有很大幫助。前庭訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法用于運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒治療國(guó)內(nèi)尚處于研究階段，目前無(wú)規(guī)范明確的嬰幼兒前庭康復(fù)診療指南，無(wú)統(tǒng)一的前庭功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，今后要加強(qiáng)在兒童康復(fù)工作中運(yùn)用推廣以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。