個體化營養支持管理下免疫腸內營養聯合補充性腸外營養對重癥病毒性腦炎患兒免疫功能及預后的影響

王春鋒

病毒性腦炎是指病毒侵入人體顱腦，導致神經系統感染的病癥，以兒童多見[1]。發病后，患兒可見發熱、意識異常等表現，重癥病毒性腦炎患兒還可出現意識模糊、呼吸衰竭等癥狀，威脅患兒的生命健康[2]。目前，臨床多給予患兒抗病毒及營養支持治療。研究顯示，合理的營養支持治療不僅能改善患者的營養狀況，還可提高機體免疫力，減少并發癥的發生[3]。補充性腸外營養可彌補腸內營養的不足，給予患者充足的營養，改善患者預后[4]。本次研究回顧性分析個體化營養支持管理下免疫腸內營養聯合補充性腸外營養對重癥病毒性腦炎患兒免疫功能及預后的影響，借以指導臨床，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年8月至2019年8月在我院治療的98例重癥病毒性腦炎患兒臨床資料，根據不同營養治療方式分為觀察組52例與對照組46例。對照組中男25例，女21例；年齡3～12歲，平均(6.53±3.01)歲；病因：乙型病毒性腦炎18例，腮腺炎性病毒性腦炎14例，皰疹性腦炎7例，水痘腦炎7例。觀察組中男28例，女24例；年齡3～12歲，平均(6.59±3.12)歲；病因：乙型病毒性腦炎21例，腮腺炎性病毒性腦炎15例，皰疹性腦炎9例，水痘腦炎7例。兩組患兒在性別、年齡、病因方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》[5]及《兒童重癥病毒性腦炎的診斷與治療》[6]中關于重癥病毒性腦炎的診斷標準。

1.3 納入標準 (1)符合重癥病毒性腦炎的診斷標準；(2)年齡3～12歲；(3)營養風險篩查≥3分；(4)患兒家屬知情同意，并經我院倫理委員會審批通過。

1.4 排除標準 (1)入院時已在其他醫院實施腸內外營養支持治療者；(2)住院時間<14 d者；(3)嚴重顱腦損傷或其他顱內病變者；(4)免疫系統缺陷或既往神經系統疾病者。

1.5 治療方法 兩組患兒均給予抗病毒、抗感染、解痙退熱、降低顱內壓、糾正水電解質紊亂、營養腦神經等治療。在此基礎上，對照組患兒使用常規腸內營養聯合補充性腸外營養治療：常規腸內營養：實施鼻胃管插管，根據患兒年齡及病情，每日給予4～8次能量供給，能量供給總量為10～20 mL/(kg·d)，最大劑量<1 500 mL；補充性腸外營養：由主治醫師根據患兒年齡及病情需要，將氨基酸、葡萄糖、礦物質、維生素等營養物質進行配置，經外周靜脈或中心導管靜脈微泵輸入，50 mL/h，20 h/d。觀察組患兒實施個體化免疫腸內營養+補充性腸外營養治療，其中補充性腸外營養同對照組，個體化免疫腸內營養如下：醫護人員了解患兒日常飲食習慣，并對患兒營養狀況進行評估，結合患兒病情嚴重程度在常規腸內營養支持下，添加谷氨酰胺0.3 g/(kg·d)，ω-3多不飽和脂肪酸0.1 g/(kg·d)，精氨酸0.4 g/(kg·d)，并嚴密監測患兒營養狀況及病情變化情況，及時調整個營養物質配比，避免出現營養過高或營養不良現象。

1.6 檢測方法 于治療前、治療后采集兩組患兒晨起空腹血樣，離心分離后取血清，存于-80 ℃冰箱備檢。采用全自動生化分析儀(北京普朗新技術有限公司提供)檢測患兒轉鐵蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平；采用免疫比濁法檢測患兒免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平；化學發光法檢測神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、中樞神經特異性蛋白(central nervous specific protein，S100β)水平，檢測過程嚴格按照試劑盒要求執行。

1.7 觀察指標 比較治療前后兩組患兒營養狀況(轉鐵蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白)、免疫功能(IgA、IgM、IgG)、血清神經功能指標(NSE、S100β)，隨訪6個月，并統計后遺癥(智力障礙、運動障礙、癥狀性癲癇)發生率。

2 結果

2.1 營養狀況 兩組患兒治療后轉鐵蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平均高于治療前，差異有統計學意義(P>0.05)，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒營養狀況比較

2.2 免疫功能 兩組患兒治療后IgA、IgM、IgG水平較治療前顯著升高，且觀察組高于同期對照組，差異有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒免疫功能水平比較

2.3 血清神經功能 兩組患兒治療后NSE、S100β水平明顯低于治療前，差異有統計學意義(P>0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒血清神經功能比較

2.4 后遺癥發生率 隨訪6個月，觀察組患兒出現智力障礙1例，癥狀性癲癇1例，后遺癥總發生率為3.84%；對照組出現智力障礙1例，運動障礙2例，癥狀性癲癇2例，后遺癥總發生率為10.87%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

病毒性腦炎是由各種病毒感染引起的軟腦膜彌漫性炎癥綜合征，為兒童常見神經系統疾病。研究顯示，近年來病毒性腦炎患兒發病率呈上升趨勢，嚴重影響患兒生命安全[7]。重癥病毒性腦炎患兒病情進展迅速，且致殘率高，文獻報道，雖給予患兒有效的抗病毒、抗感染、營養神經、糾正水電解質平衡等對癥治療，但仍有50%～70%患兒可發生后遺癥，甚至有死亡發生，是嚴重威脅患兒生命安全的重要急癥[8]。

營養支持是臨床重癥患者常用的治療方式之一，通過營養支持治療，不僅可糾正并預防患者營養不良狀態，還可通過特異營養物的藥理學作用，發揮治療功效[9]。近年來，隨著臨床研究的進一步加深，常規腸內營養支持治療逐步發展為免疫腸內營養治療。對遭受嚴重創傷、重癥感染的患者而言，免疫腸內營養在為患者提供能量、必需脂肪酸、作為脂溶性維生素的載體的功能外，對機體免疫調節有一定影響作用。有研究證實，免疫營養素如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等可改變代謝反應，有利于患者免疫功能、負氮平衡、預后改善，還可降低機體感染發生率[10]。補充性腸外營養主要是通過靜脈從腸外為患者提供營養，但長期應用可發生感染風險。另外，長期禁食也可損害腸黏膜，甚至發生膿毒血癥[11]。重癥病毒性腦炎患者發病過程中常處于高代謝狀態，能量消耗迅速，單純使用腸內營養不能滿足機體能量需求，出現營養不良等現象，影響治療效果，且對于危重患者單純使用腸內營養治療還具有較高的并發癥[12]。因此，對于重癥病毒性腦炎患兒，應用補充性腸外營養+腸內營養治療可發揮互補作用，提高臨床療效[13]。本研究結果顯示，兩組患兒轉鐵蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平均高于治療前，說明補充性腸外營養+腸內營養治療可促使患兒獲取足夠的營養物質，改善因腦炎早期應激反應而出現的營養不良狀態。且根據患兒病情配合相應的補充性腸外營養治療，既能保護患兒胃腸黏膜，又能為機體提供足夠的能量，改善預后。

臨床研究證實，免疫機制是貫穿于病毒性腦炎發生與發展過程的重要因素，因此，免疫水平的變化是反映病情的主要指標之一[14]。營養狀態可影響機體免疫功能，重癥病毒性腦炎患兒早期應激反應可使其出現營養不良狀態，免疫功能降低。而國外相關資料顯示，在常規腸內營養治療上添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等特殊營養物質，可刺激機體免疫細胞，促進免疫應答，提高機體免疫功能[15]。治療前，兩組患兒IgA、IgM、IgG水平均明顯下降。治療后，兩組患兒IgA、IgM、IgG水平明顯高于治療前，且觀察組高于同期對照組。提示個體化營養支持管理下免疫腸內營養+補充性腸外營養治療可改善重癥病毒性腦炎患兒免疫功能。

腦神經功能損害情況可反映重癥病毒性腦炎患兒病情發展情況[16]，NSE、S100β是反映神經功能的重要標志物。其中NSE主要存在于神經元和神經內分泌細胞的物質，其水平的高低不僅能反應患者腦損傷的程度，還可反映病情進展狀況，因此，近年來被廣泛應用于評估各種神經損傷性疾病[17]。重癥病毒性腦炎可通過炎性反應及免疫機制影響神經元，導致其釋放NSE，故血清中NES水平越高說明腦損傷程度越嚴重[18]。S100β主要存在于神經膠質細胞和垂體前葉中，可調節能量代謝并參與細胞信號傳導，其水平變化可反映患者腦膠質細胞損傷程度[19]。本研究中，兩組患兒NSE、S100β水平均低于治療前，說明補充性腸外營養治療可輔助保護重癥病毒性腦炎患兒神經，減少神經細胞的變形壞死。其作用機制可能與補充性腸外營養治療可改善患兒炎性水平有關。此外，本研究還就兩組患兒后遺癥發生率比較，結果顯示，觀察組患兒后遺癥總發生率明顯低于對照組。分析原因，可能與個體化營養支持管理下免疫腸內營養可提高患兒免疫功能，減輕神經損傷有關。

綜上所述，個體化營養支持管理下免疫腸內營養聯合補充性腸外營養治療可改善重癥病毒性腦炎患兒營養狀況，通過對患兒IgA、IgM、IgG免疫功能的調節，減輕炎性水平，促進神經功能的恢復，減少后遺癥的發生，改善預后。