超聲心動圖在經導管主動脈瓣植入術圍術期中應用價值分析

王艷秋， 周微微， 徐 凱， 王 斌， 李 陽， 焦曉芳， 張婷婷， 曹劍峰

北部戰區總醫院1.心血管超聲科；2.心血管內科，遼寧 沈陽 110016

主動脈瓣狹窄是常見的瓣膜病之一。有研究報道，左心系統瓣膜病中，以主動脈瓣狹窄最為常見[1-2]。不經治療的有癥狀重度主動脈瓣狹窄患者1年病死率約50%，2年病死率為70%～80%[3]。因此，早期識別和治療對主動脈瓣狹窄患者至關重要。經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)的出現為傳統手術禁忌或存在高風險的患者提供了一種有效的替代治療方法。超聲心動圖在主動脈瓣狹窄的診斷評估中具有重要價值。本研究旨在探討超聲心動圖在重度主動脈瓣狹窄患者TAVR術前、術中及術后的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰區總醫院心血管內科自2018年7月至2020年1月收治的53例接受TAVR的重度主動脈瓣狹窄患者的臨床資料。其中，男性30例，女性23例；平均年齡(75.66±6.95)歲；冠狀動脈搭橋術后1例，二尖瓣機械瓣置換術后1例，起搏器安置術后1例；三葉主動脈瓣40例，二葉主動脈瓣13例(Type 0型8例，Type 1型5例)。納入標準：不可行外科手術的重度主動脈瓣狹窄患者；狹窄程度診斷標準根據2009及2017年ASE指南推薦，主動脈瓣收縮期最大血流速度>4.0 m/s，或平均跨瓣壓差>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或主動脈瓣瓣口面積<1.0 cm2為重度主動脈瓣狹窄。排除標準：左心室內血栓；左心室流出道梗阻；30 d內心肌梗死；左心室射血分數<20%；嚴重右心室功能不全；主動脈根部解剖形態不適合TAVR。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用飛利浦EPIQ 7C彩色超聲心動診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz。患者取左側臥位或平臥位(術中麻醉)，術前、術中及術后檢測均連接心電圖。

1.2.1 術前評估 于胸骨長軸切面測量左心房內徑、左心室舒張末期內徑，主動脈根部局部放大切面收縮中期測量左室流出道、主動脈瓣環、主動脈竇部、竇管交界部及升主動脈(主動脈瓣環上4 cm處)內徑。于大動脈短軸切面觀察主動脈瓣瓣葉數目、形態、活動度、鈣化程度及分布情況。于心尖四腔心切面應用Simpson’法測量左心室射血分數。于心尖五腔心或三腔心(盡量使血流方向與超聲束平行)切面應用連續多普勒測量收縮期主動脈瓣口血流峰值速度及平均跨瓣壓差。應用彩色多普勒評估各瓣膜返流情況。

1.2.2 術中監測 在導絲跨瓣、瓣膜釋放及患者術中出現緊急情況時，應實時監測有無心包積液、室壁有無運動異常、主動脈夾層情況等并發癥。術后即刻：人工主動脈瓣植入后需即刻評估人工瓣膜位置、形態，人工瓣口收縮期血流速度、平均壓差及有無瓣周、瓣中返流情況，確定有無相關并發癥。

1.2.3 術后隨訪 于術后1周、術后1個月進行經胸超聲心動圖檢查，測量左心室舒張末期內徑、左心室射血分數、主動脈瓣口血流峰值速度及主動脈瓣平均壓差、主動脈瓣周、瓣中返流情況及相關并發癥情況。

2 結果

所有患者中，Type 0型瓣升主動脈內徑大于三葉瓣，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。所有患者中，術中瓣膜釋放后即刻出現冠脈并發癥轉外科1例，其他52例患者均成功完成TAVR術，術后起搏器8例。術后瓣周漏情況：無或微量瓣周返流23例(44.2%)，輕度瓣周返流11例(21.2%)，輕-中度瓣周返流18例(34.6%)。術后1周主動脈瓣口血流峰值速度、主動脈瓣平均壓差低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月左心室射血分數高于術前，主動脈瓣口血流峰值速度、主動脈瓣平均壓差低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 術前主動脈根部內徑

表2 術前、術后1周、術后1個月超聲測量值

3 討論

TAVR是指將組裝好的主動脈瓣經導管置入至主動脈根部，替代原有主動脈瓣，在功能上完成主動脈瓣的置換[4]，是心臟介入治療領域的一項革命性新技術。自2010年我國成功開展首例TAVR以來，經歷10余年的發展，TAVR術已成為外科禁忌、高中危主動脈瓣重度狹窄患者的可靠、有效的替代治療方法。術前心臟結構、功能的影像學評估是決定TAVR成功的關鍵。《中國經導管主動脈瓣置入術(TAVI)多學科專家共識》指出，超聲心動圖是TAVR必不可少的影像學評估檢查[5]。經胸超聲心動圖可排除左心室內血栓，左心室流出道梗阻，左心室射血分數<20%等手術禁忌證，觀察主動脈瓣數目、形態及活動度等情況。本研究術前初步測量主動脈根部情況，結果顯示，Type 0型升主動脈內徑較三葉瓣明顯增加(P<0.05)，可能與二葉瓣血流動力學改變或先天性主動脈壁發育異常有關；Type 1型升主動脈內徑較三葉瓣無明顯差異(P>0.05)，可能由于患者數量差異大導致結果無統計學意義。

有研究報道，TAVR術后中度以上瓣周漏對患者遠期預后不良[6-7]。本研究結果顯示，52例患者中，無中度及以上瓣周漏情況。超聲心動圖可準確測量主動脈瓣峰值速度及平均壓差，為主動脈瓣狹窄程度及術后效果評估提供可靠的依據。本研究中，術后1周及術后1個月主動脈瓣口血流峰值速度、主動脈瓣平均壓差均較術前顯著減低(P<0.05)，分析原因可能為各種原因導致主動脈瓣重度狹窄，主動脈瓣口血流呈湍流，血流速度明顯加快，左心室后負荷大，導致左心室與主動脈間壓力階差明顯增大；TAVR術后，即刻解除心臟后負荷，迅速改變主動脈瓣血流動力學，收縮期主動脈瓣口血流峰值速度及平均跨瓣壓差接近正常，與既往研究[8]結果一致。本研究結果顯示，術后1個月的左心室射血分數較術前有明顯提高，原因可能為心臟后負荷降低，左心室心肌發生逆重構，導致左心室收縮功能提升，患者癥狀明顯好轉[9]。有研究報道，經食道超聲心動圖可評估引導完成TAVR，且可獲得良好手術效果[10]，經食道超聲可在CT禁忌證或來不及行CT檢查的急診患者行TAVR術中起到有效的替代作用[11]。本研究存在一定的局限性，樣本量較小，評估參數較少，隨訪時間較短，對患者心臟結構、功能的遠期評估不全面。

綜上所述，TAVR是一種可靠、有效的主動脈瓣置換術新方法，超聲心動圖在TAVR術前、術中、術后評估中起重要作用。