小兒重癥腺病毒肺炎預后影響因素分析及護理對策

李 衡，孔慕賢，郭奉萍，鐘韓榮，曾遠輝

肺炎是我國兒童住院治療的常見原因之一，近年來，隨著分子診斷技術的不斷改進與完善，急性呼吸道感染疾病中病毒感染的檢出率也呈逐年升高的趨勢[1]。研究結果顯示，小兒社區獲得性肺炎中腺病毒感染者占8.55%[2]。調查發現，在20世紀50年代、60年代，腺病毒即出現暴發流行，尤其是在我國冬春季節氣候較低、晝夜溫差大的東北、華北、西北地區，重癥腺病毒肺炎(severe adenovirus pneumonia,SAP)病死率可達16.6%～33.3%，存活病例中14%～60%將會遺留后遺癥[3]。6個月至2歲為腺病毒感染的常見年齡段，大多腺病毒肺炎患兒癥狀輕微，經相應對癥治療預后良好，但部分可能因身體素質不佳、免疫缺陷疾病等因素的影響增加并發多臟器功能障礙、多重細菌感染、呼吸衰竭等的危險性。一直以來，SAP的治療與預后都被臨床工作者視為促進肺炎患兒身心健康發展的重要內容。本研究以124例SAP患兒為研究對象，分析造成患兒預后不良的影響因素，進一步提高臨床醫護人員在治療護理過程中對可能發生預后不良患兒的關注。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究符合倫理學要求，經倫理委員會審核通過。選取2018年6月—2019年12月我院收治的124例SAP患兒為調查研究對象。納入標準：病原學檢查確定為腺病毒；參照《實用內科學》[4]中重癥肺炎的診斷標準，結合臨床癥狀、血氣分析結果、胸部X線正側位檢查結果確診為重癥肺炎；年齡6個月至14歲；臨床病例資料完整；家屬知情同意，簽署同意書。

排除標準：先天性免疫抑制、免疫缺陷；長期接受糖皮質激素治療；住院時間<24 h。124例中有男81例，女43例；年齡0.50～11.00(1.34±0.42)歲。

1.2 方法

1.2.1 調查方法與工具 由研究組指派專員進行臨床資料的收集、整理與分析，主要收集患兒的一般資料與疾病相關資料。①一般情況調查：患兒的姓名、性別、年齡、是否早產、分娩方式、既往病史。②疾病相關資料：發病季節、主要癥狀體征、并發癥、血常規、是否機械通氣、肺部感染范圍、營養情況、先天性氣道異常、先天性心臟病。③標本采集：在患兒入院24 h內取獲取鼻咽吸取液或灌洗液完成呼吸道病毒檢測，通過免疫熒光法檢測腺病毒；采集呼吸道深部分泌物，機械通氣患兒借助氣管導管負壓吸引采集痰液，對標本進行病原學檢查與分析，在標本中加入1 mL無菌生理鹽水，用其中的0.1 mL接種培養24 h，在菌落分離后借助微生物鑒定，將病原菌定量>103CFU/mL作為陰性截斷點。此外，抽取空腹狀態下靜脈血檢查呼吸道常見的病毒性抗體。④輔助檢查：血常規、肺功能測定、纖維支氣管鏡檢查、血氣分析、心臟彩超、胸部X線檢查。⑤預后判定[5]：根據患兒離院時的病情判斷。臨床治愈：癥狀體征消失；臨床好轉：癥狀體征改善明顯；未愈：癥狀體征好轉不明顯或加重，轉院或家屬簽字放棄治療；死亡。將前2種臨床結局視為預后良好，后2種視為預后不良。

1.2.2 治療方法 予以患兒注射用人血丙種球蛋白(上海萊士，國藥準字：SF20023011)抗病毒治療，同時予以降溫、霧化、排痰、肝腎保護、抗生素等對癥支持治療。若患兒存在換氣功能障礙、呼吸暫停的情況，則行機械通氣治療、轉入重癥監護病房，對患兒的生命體征、通氣情況進行密切觀察。

2 結果

2.1 小兒SAP預后情況 根據患兒出院時的病情，將124例SAP患兒分為預后良好組和預后不良組，其中預后良好組有59例治愈，19例好轉，共78例(62.90%)；預后不良組共46例(37.10%)。年齡≤2歲的患兒有98例，占79.03%。124例中有37例(29.84%)并發其他病毒感染，有16例(12.90%)合并2種以上感染，檢出病毒52株，A型和B型流感病毒分別有17株、6株，副流感病毒1、2、3型分別為15株、3株、11株；63例(50.81%)并發細菌感染，10例(8.06%)合并2種以上感染，檢出病菌73株，肺炎鏈球菌28株，流感嗜血桿菌24株，金黃色葡萄球菌10株，其他11株；13例(10.48%)并發肺部支原體感染。66例患兒出現并發癥，19例(28.79%)并發1種并發癥，25例(37.88%)合并2種并發癥，22例(33.33%)合并3種并發癥。

2.2 SAP預后影響因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，預后良好組與預后不良組病人血紅蛋白、白蛋白、降鈣素原、C反應蛋白、先天性氣道不良、并發癥、機械通氣、先天性心臟病、肺部感染范圍比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 SAP預后影響因素的單因素分析 單位：例

2.3 SAP預后影響因素的多元回歸分析 自變量賦值后進行多元回歸分析，結果顯示，血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、先天性心臟病、先天性氣道不良、機械通氣為SAP預后不良的危險因素。見表2。

表2 SAP預后影響因素的多元回歸分析

3 討論

腺病毒是小兒急性呼吸道感染常見的病原體之一，病毒侵入機體后有4%～10%的患兒發展為肺炎[6-7]。嬰幼兒由于發育尚未成熟，機體免疫系統功能不完善，不具備針對腺病毒的特異性抗體。有學者在研究中提到，2歲以下嬰幼兒罹患SAP的可能性超過80%[8]。本次調查結果顯示，有98例(79.03%)腺病毒肺炎患兒年齡在6個月至2歲，提示6個月至2歲為腺病毒肺炎的高發年齡段，分析原因，可能是因為患兒出生3個月內，母體的腺病毒抗體仍不同程度的保留在體內，因而具備一定免疫能力；2歲以上的兒童會隨著年齡的增加不斷形成自身抗體，嬰幼兒在這一年齡階段患腺病毒肺炎的危險性較低。由腺病毒感染引發的重癥肺炎會導致患兒持續發熱，同時腺病毒具有組織易感性，影響呼吸系統后還可能引起咽結膜熱、胃腸炎、肝炎等。調查結果顯示，SAP患兒中有22例(33.33%)并發癥≥3種，這就要求醫護工作者充分重視并且及時處理SAP的并發癥。腺病毒肺炎易出現繼發感染，混合感染將會使得患兒的臨床表現更加復雜，曾有研究提到，腺病毒侵襲機體后氣道出現的非特異性改變以及通過病毒引起的細菌與宿主互相之間的特異性反應都為混合感染的發生創造了機會[9]。本次研究結果顯示，124例SAP患兒中有37例并發其他病毒感染，63例并發細菌感染，13例并發肺部支原體感染。這可能與小兒免疫力不佳、侵入性操作等有關，因此，在SAP的治療、護理過程中，除了關注原發病原感染，還需警惕耐藥菌的治療、合并感染的預防。

3.1 小兒重癥腺病毒肺炎預后影響因素分析 本次調查結果顯示，納入研究的124例SAP患兒中59例治愈，19例好轉，共78例預后良好，占62.90%，46例預后不良，占37.10%，這與國內其他研究[10-13]結果相差不大。對患兒的一般資料、疾病相關資料進行整理、比較、分析，單因素分析發現，預后不良組與預后良好組的血紅蛋白、白蛋白、降鈣素原、C反應蛋白、先天性氣道不良、并發癥、機械通氣、先天性心臟病、肺部感染范圍比較差異有統計學意義(P<0.05)。多元回歸分析結果顯示，血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、先天性心臟病、先天性氣道不良、機械通氣是預后不良的影響因素，這與黃淼等[14]的研究結果一致。具體分析如下。①營養不良：結果顯示，血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L是SAP患兒預后不良的危險因素。血紅蛋白與白蛋白是衡量機體營養程度的重要指標，一方面重癥肺炎的患兒存在持續發熱的癥狀，這將會提高其基礎代謝、增加蛋白質的需要量，引發低蛋白血癥，同時大量的抗病毒藥物、抗生素、激素藥物治療易刺激胃腸道黏膜，損傷胃腸道功能，阻礙蛋白質在胃腸道的吸收，引發低蛋白血癥；另一方面，SAP患兒往往處于嚴重應激狀態，高代謝作用下將會使血紅蛋白下降速度加快，在這種營養性貧血的狀態下患兒易合并其他感染，增加擴散機會，使病情遷延，不利于預后。②天性心臟病：先天性心臟病是兒童反復發生肺部感染的主要原因之一，以左向右分流型更為多見，出現肺部瘀血后為細菌的滋生提供條件，增加感染機會。有先天性心臟病的患兒在肺部感染前即存在慢性心功能不全，感染后心功能受損加重，增加呼吸衰竭發生的可能性，肺動脈壓升高，導致患兒易出現心力衰竭而死亡。有學者對先心病并發重癥肺炎治療效果的研究中發現，盡早采取手術治療對減少兒童時期重癥肺炎的發生具有積極作用[15]。③先天性氣道不良：主要類型包括支氣管狹窄、支氣管軟化等，在特殊的解剖結構下，嬰幼兒的咳嗽反射不比正常同齡患兒，加上氣道相對狹窄，當氣道產生分泌物后依靠自身能力清除異物與分泌物的能力較差，增加分泌物淤積、呼吸道阻塞的危險性，加重肺部感染[16-17]；若分泌物得不到適時的清除、長期滯留呼吸道，可能造成肺部感染遷延不愈[18]。④機械通氣：一般需要借助機械通氣治療的患兒病情較重，同時由于氣管插管侵入性操作的實施、合并細菌感染時抗生素藥物的使用等原因，患兒對病原菌的防御能力將會明顯降低，增加預后不良的風險[19-20]。

3.2 護理對策 針對小兒SAP預后的影響因素，制定相應的護理干預措施。①嚴格執行隔離措施：SAP患兒抵抗力下降明顯，尤其對于營養不良的患兒，一旦感染，擴散的機會將會增大，因此應嚴格做好隔離工作，避免交叉感染[21]。合理安排患兒病室，減少探視，病室做好日常消毒、通風工作，確保空氣質量符合疾病治療要求，保持合適溫濕度，部分儀器設備專人專用，護士嚴格落實飛沫與接觸隔離措施，有創操作執行無菌操作原則。對病情允許的患兒要求其盡量佩戴口罩，不可互串病房、互借玩具，禁止患兒聚集在一處玩耍。若預約外出檢查，則應錯過檢查高峰期，由責任護士按指定路線將患兒帶至相應檢查室，檢查完成后需對相關診室、儀器進行終末消毒；同時還應優化檢查流程，進而將患兒于檢查室暴露的時間盡可能縮短，降低醫院感染的發生。②呼吸道管理：先天氣道不良中支氣管狹窄和軟化可能導致分泌物淤積呼吸道，加重肺部感染；機械通氣的患兒可能機體防御功能更弱，若呼吸道管理不佳將會增加呼吸道合并感染、出現并發癥的可能性。SAP存在持續高熱，患兒丟失的體液較多，痰液較為黏稠不易排出，若為呼吸困難患兒，則適當墊高其頭部，使膈肌下降，氣體交換量增加，改善呼吸深度；為避免誤吸，及時清理患兒呼吸道分泌物，嘗試教會其自主咳嗽，2 h協助患兒翻身1次，減少肺部受壓，提升分泌物的引流效果；對痰液黏稠、不易咳嗽的患兒應盡量采用密閉式吸痰管吸痰，吸痰動作輕柔，注意吸痰負壓大小、吸痰時間的控制，減少對呼吸道黏膜的刺激，配合霧化、翻身、胸背部叩擊，通過胸壁的震動不僅能促進痰液松動，還有助于防止肺萎縮、肺不張。做好患兒口腔護理，每日用生理鹽水清潔口腔2次；若為機械通氣患兒注意呼吸機管路的妥善固定，確保機器的正常運作狀態，加強口腔衛生護理。③飲食護理：加強營養，遵醫囑為患兒提供營養支持，維持科學的飲食結構，絕對臥床期間每次進食后應抬高床頭至少30 min，期間盡量不進行翻身、叩背、吸痰等操作，以免刺激患兒出現惡心、嘔吐情況，防止誤吸。④心理護理：責任護士與患兒保持有效溝通，采用兒童化的語言開展心理輔導，于病室播放輕柔舒緩的音樂，緩解陌生環境給患兒帶來的焦慮、恐懼情緒，轉移其注意力，減輕疾病帶來的身心不適。

綜上所述，小兒SAP易合并其他細菌病毒感染、伴多系統并發癥，部分患兒預后不佳。通過調查分析收治的124例SAP患兒的臨床資料發現，SAP患兒的預后是多因素相互作用相互影響的結果，血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、先天性心臟病、先天性氣道不良、機械通氣與預后不良密切相關，因此臨床醫護工作者應高度重視以上因素，盡早識別預后不良的高風險因素并給予有針對性的干預，改善預后。