產前三維超聲與四維超聲診斷胎兒畸形的效果觀察

劉玉

（南陽市豫西協和醫院 彩超室，河南 南陽 474500）

胎兒畸形指胎兒在產婦子宮內發生異常變化產生生理缺陷，嚴重影響胎兒健康和出生人口質量，隨著生活環境致畸因素增多，胎兒畸形概率逐漸增加［1］，因此需要進行產前檢查，產前檢查能夠盡早發現胎兒畸形，從而采取適當措施，減少畸形胎兒出生或準備相關治療手段［2］。臨床常用二維超聲對胎兒進行檢查，但二維超聲為平面成像，難以分辨復雜的胎兒畸形情況，隨著醫療技術發展，三維超聲和四維超聲逐漸應用于臨床檢查，其立體成像能更準確的判斷胎兒畸形情況。本次研究對比三維超聲和四維超聲檢查的診斷價值，便于選擇合適的診斷方式，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018 年1 月至2020 年1 月于南陽市豫西協和醫院接受產前檢查的230 例孕婦臨床資料進行回顧性分析，產婦年齡20～37 歲，平均（28.46±4.37）歲；孕周13～38 周，平均（26.13±4.22）周。納入標準：①正產單胎妊娠，經過常規規律產前檢查；②存在藥物、輻射、疾病遺傳等可能造成胎兒畸形的因素；③所有產婦及家屬對本次研究了解且簽署知情同意書。排除標準：①年齡≥40 歲產婦；②父母雙方及直系親屬存在染色體異常遺傳；③產婦患有精神類疾病，意識模糊；④產婦臨床資料不完整。本次研究經南陽市豫西協和醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

所有產婦均進行三維超聲檢查：孕婦仰臥，暴露腹部，耦合劑涂抹后，使用美國GE 公司生產的E8 超聲診斷儀器，首先使用三維超聲凸陣探頭分別從橫、縱等標準切面對胎兒頭部、腹部、四肢等進行觀察，頻率3.0～5.0 MHz，發現可能異常結構處，更換為三維容積探頭，頻率5.0 MHz，對該部位進行三維成像掃描，調節象限軸得到清晰完整的圖像。所有產婦均進行四維超聲檢查：使用同個儀器，更換為四維容積探頭，呈現立體動態圖像后，對可能異常結構處移動觀察，獲得清晰完整圖像。

1.3 評估標準

①骨骼畸形：三維超聲探頭移至可疑骨骼部位，維持探頭不動，孕婦盡量避免探頭和胎兒相對位移，調整X、Y、Z 軸分別通過冠狀面、橫切面和矢狀面觀察骨骼情況，存在骨骼發育異常或不全即為存在畸形；四維超聲以近端為起點，沿長軸切面持續掃描，以末端為重點，對胎兒骨骼數量、形態及活動情況作出診斷。②神經系統畸形：三維超聲和四維超聲均為調整探頭入射角度從多個切面對胎兒小腦、側腦室、下丘腦等部位成像觀察，畸形部位三維超聲顯示灰質信號，四維超聲顯示強回聲中斷或消失，四維超聲可記錄胎兒活動情況，進一步判斷是否存在神經系統畸形。③心臟畸形：三維超聲從胎兒四腔切面、左心室和右心室流出道切面等構件胎兒心臟三維立體圖像，四維超聲在三維超聲基礎上使用四維動態成像技術，將探頭固定于心臟某一個切面，即可一次性采集胎兒心臟數據，脫機重建胎兒心臟切面，胎兒心臟信息顯示為一個心動周期的動態視頻，醫生可觀察某一時間點胎兒心臟容積情況判斷是否存在畸形。

1.4 觀察指標

以出生或引產后胎兒情況為金標準，計算三維超聲和四維超聲對胎兒畸形（骨骼畸形、神經系統畸形、心臟畸形）診斷的敏感度、特異度并比較準確度。

1.5 統計學方法

使用統計學軟件SPSS 22.0 分析數據，計數資料以百分率（%）表示，使用χ2檢驗，兩種檢查方式與金標準進行一致性評價，得到Kappa值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨骼畸形診斷結果比較

四維超聲診斷骨骼畸形敏感度78.26%（18/23），特異度99.03%（205/207），陽性預測值90.00%（18/20），陰性預測值97.62%（205/210），準確度96.96%（223/230），Kappa值0.821；三維超聲診斷骨骼畸形敏感度39.13%（9/23），特異度98.55%（204/207），陽性預測值75.00%（9/12），陰性預測值93.58%（204/218），準確度92.61%（213/230），Kappa值0.479，四維超聲準確度顯著高于三維超聲（χ2=4.396,P=0.036）。見表1。

表1 兩種檢查方式對胎兒骨骼畸形的診斷結果（例）

2.2 神經系統畸形診斷結果比較

四維超聲診斷神經系統畸形敏感度80.56%（29/36），特異度98.97%（192/194），陽性預測值93.55%（29/31），陰性預測值96.48%（192/199），準確度96.09%（221/230），Kappa值0.843；三維超聲診斷神經系統畸形敏感度55.56%（20/36），特異度97.42%（189/194），陽性預測值80.00%（20/25），陰性預測值92.20%（189/205），準確度90.87%（209/230），Kappa值0.605，四維超聲準確度顯著高于三維超聲（χ2=4.453,P=0.035）。見表2。

表2 兩種檢查方式對胎兒神經系統畸形的診斷結果（例）

2.3 心臟畸形診斷結果比較

四維超聲診斷心臟畸形敏感度84.38%（27/32），特異度98.99%（196/198），陽性預測值93.10%（27/29），陰性預測值97.51%（196/201），準確度96.96%（223/230），Kappa值0.868；三維超聲診斷心臟畸形敏感度59.38%（19/32），特異度97.98%（194/198），陽性預測值82.61%（19/23），陰性預測值93.72%（194/207），準確度92.61%（213/230），Kappa值0.650，四維超聲準確度顯著高于三維超聲（χ2=4.396,P=0.036）。見表3。

表3 兩種檢查方式對胎兒心臟畸形的診斷結果（例）

3 討論

胎兒畸形是導致胎兒死亡的重要因素，因為生長發育異常的胎兒機體功能存在障礙，嚴重時在圍產期就會導致死亡，即便存活至出生后，也將極大限制其正常身心發育，影響新生兒出生質量，給產婦及家屬帶來較大負擔，因此需要準確度高的無創產前檢查檢測胎兒是否正常發育，便于產婦和醫生及時應對。

三維超聲已在產科產前檢查應用較為廣泛，可對從多面對胎兒情況進行成像，構建胎兒三維立體圖像，相較于二維平面成像準確度更高，診斷效果更好。但成像過程中胎兒若活動頻繁，則成像較模糊，對于檢查時胎兒和產婦狀態有較高要求［3］。本次研究結果中顯示，三維超聲對胎兒骨骼畸形、神經系統畸形、心臟畸形的的診斷準確度分別為92.61%，90.87%，92.61%，說明三維超聲診斷仍存在一定概率漏診和誤診情況。究其原因，三維超聲成像過程中骨骼對超聲波存在阻礙作用，對于較輕度的畸形難以分辨，易造成漏診情況［4］。且三維超聲成像過程中胎兒活動會導致圖像模糊變形，因此會延長診斷時間，甚至需要多次診斷，增加產婦檢查所需時間和精力。

四維超聲是時間空間動態成像，除了胎兒三維靜態圖像外，還可形成胎兒生命活動動態圖像，成像清晰，便于醫生做出診斷。本次研究結果中，四維超聲診斷胎兒骨骼、神經系統及心臟畸形的準確度分別為96.96%、96.09%、96.96%，均顯著高于三維超聲，說明四維檢查能更準確檢測胎兒狀態。究其原因，四維超聲檢查可獲得胎兒三維立體圖像，成像較少受到干擾，獲得的圖像更清晰且可觀察到細微處，比如骨骼及器官細微輪廓異常，從而有助于推測畸形程度，避免輕度畸形漏診［5］。且四維超聲不受胎兒活動影響，還可錄制胎兒活動視頻，觀察胎兒活動情況，對于部分靜態難以觀察到的畸形情況，可通過觀察胎兒如呼吸、吞咽、四肢及身體活動等運動觀察是否存在障礙，從而進一步推測胎兒畸形情況，例如部分神經系統畸形，靜態圖像難以直接觀察，但運動時會出現運動障礙，從而可以推測可能存在神經系統畸形［6］。對于胎兒心臟畸形，四維超聲檢查在三維空間維度基礎上增加時間維度，除了能清晰顯示出心臟畸形結構形態，還可構建出胎兒心臟供血情況和跳動時對周圍組織的影響，且能高速高效完成數據收集，構建胎兒心臟模型，便于醫生診斷［7］。因此四維超聲檢查較三維超聲準確度更高，避免多次重復檢查，增加安全性，減少孕婦檢查所需時間精力。

綜上所述，四維超聲檢查可提高胎兒畸形的檢出率，較三維超聲檢查具有更高準確度，有助于減少輕度畸形漏診和復雜畸形誤診情況，值得臨床推廣使用。