雙側陰部神經阻滯復合硬膜外麻醉在混合痔手術患者中的效果

周剛

（南陽市第一人民醫院 麻醉科，河南 南陽 473000）

手術是治療混合痔的重要方式，但因該類疾病手術范圍較小，同時肛門局部神經末梢有豐富的敏感神經，故麻醉方式的合理選擇對整個手術尤為重要［1］。因混合痔手術范圍僅限于患者的肛門及會陰附近，手術時間短，臨床一般對于混合痔手術患者多采用區域阻滯性麻醉［2］。硬膜外麻醉是肛腸科手術常用麻醉方式，是將麻醉藥物注入硬膜外腔，對脊神經根進行阻滯，麻痹其支配神經區域，具有安全、操作靈活的優點［3］。但硬膜外麻醉起效較慢，且混合痔術后患者疼痛程度較為嚴重，不利于早期活動［4］。陰部神經阻滯是使用局部麻藥阻滯陰部神經，通過對痛覺纖維進行阻滯，進而達到緩解患者術后疼痛的目的［5］。既往有研究將雙側神經阻滯麻醉用于陰道分娩中，取得滿意效果［6］，但關于雙側陰部神經阻滯復合硬膜外麻醉對于混合痔手術中鮮有研究?；诖耍狙芯繉⒅攸c觀察雙側陰部神經阻滯復合硬膜外麻醉在混合痔手術患者中的效果，以指導未來混合痔手術時麻醉方案的優化?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經南陽市第一人民醫院倫理委員會審核本研究方案并批準研究的實施。納入2018 年6 月至2019 年6 月醫院擇期接受手術治療的78 例混合痔患者，患者及家屬均對本次研究的實施知情，并簽署研究知情同意書。采用隨機數字表法將78 例患者分為兩組，各39 例。對照組男17 例，女22例；年齡28～60 歲，平均（45.43±6.32）歲；痔分級：Ⅲ度25 例，Ⅳ度14 例。觀察組男19 例，女20 例；年齡27～62 歲，平均（46.03±6.81）歲；痔分級：Ⅲ度27 例，Ⅳ度12 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①均符合《痔診斷和治療指南（2010 修訂版）》［7］中關于混合痔的診斷標準；②美國麻醉師協會（ASA）［8］分級Ⅰ～Ⅱ級；③均采用內痔套扎環切術+外痔切除術。排除標準：①妊娠期哺乳期婦女；②合并精神疾??；③合并心、腦、肝、腎等明顯器質性病變；④合并其他肛門疾??；⑤對本研究藥物過敏。

1.3 方法

對照組采用硬膜外麻醉，觀察組采用雙側陰部神經阻滯復合硬膜外麻醉。兩組患者術前均禁食8 h，禁飲4 h，入室后開放前臂肘靜脈，輸注乳酸林格氏液，連接無創血壓、心電圖。

1.3.1 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉：取側臥位，選擇直入法穿刺，進針位置在腰2～3 或3～4 間隙，用2% 利多卡因（STADA GmbH，批準文號H20150426，規格10 g）6～7 mL 進行局部麻醉，并用16 G 硬膜外針連續刺破患者脊髓上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶，確定麻醉針進入硬膜外腔位置后置入硬膜外導管2～6 cm，患者平躺后使用2%～3%利多卡因2～6 mL 實施麻醉，可根據麻醉平面及患者耐受情況追加用量。

1.3.2 雙側陰部神經阻滯 阻滯左側陰部神經時，術者手持9 號注射針頭，在左側坐骨結節與肛門連線中點稍偏坐骨結節處，即坐骨結節后內側先注射一皮內小丘，將針頭刺向坐骨棘內下方，即會陰部神經經過部位，回抽無回血，注射0.45%甲磺酸羅哌卡因（海南斯達制藥有限公司，國藥準字H20051073，規格10 mL∶89.4 mg）10 mL，同法行右側陰部神經組阻滯麻醉。

1.4 評價指標

①血流動力學：于入室時（T0）、手術開始10 min（T1）、手術開始20 min（T2）、術畢（T3）時采用飛利浦INTELLIVUE 多功能監護儀測定平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。②疼痛程度：于術后1 d、術后3 d、術后7 d、術后14 d 評估兩組疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）［9］評分，其中0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越嚴重。③肛門內壓力：采用消化道壓力檢測儀測定兩組患者T0及T1時的肛門內壓力。④不良反應：統計兩組不良反應發生情況，包括呼吸抑制（胸部發生劇烈疼痛出現吸氣相突然中斷）、惡心嘔吐（由患者主述判斷）、尿潴留（患者出現排尿困難，且B 超檢查發現膀胱內充滿尿液）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，組間單個指標多個時點比較采用一般線性重復度量檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較

兩組T1時MAP、HR 水平均較T0時降低，并在T2、T3時逐漸回升，各血流動力學指標組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。時點、組間時點交互比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（n=39,）

表1 兩組血流動力學指標比較（n=39,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組疼痛程度比較

兩組術后3 d、7 d、14 d 的VAS 評分均較術后1 d 逐漸降低，且觀察組各時點VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間、時點、組間時點交互比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（n=39,,分）

表2 兩組VAS 評分比較（n=39,,分）

2.3 兩組肛門內壓力比較

兩組T0時肛門內壓力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1時兩組肛門內壓力均較T0降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肛門內壓力比較 ［n=39,n(%)］

2.4 兩組不良反應比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.628,P=0.428）。見表4。

表4 兩組不良反應比較 ［n=39,n(%)］

3 討論

混合痔是臨床常見病，患者多表現為疼痛、便血等，手術是混合痔常用治療方案，且療效確切［10］。但因手術區域特殊，且肛門局部神經末梢較為的敏感，故術中麻醉方式的選擇對該類患者尤為重要［11］。硬膜外麻醉是目前各類痔手術常用麻醉方式，有較為滿意的應用效果，但術后患者需要面臨較多問題，如術后疼痛、術后尿潴留等，在一定程度上可影響術后恢復，同時對于合并腰椎鍵盤突出、腰椎滑脫及高齡患者，硬膜外麻醉操作較為困難［12-13］。故尋找一種可有效減輕患者術后疼痛，促進患者術后恢復的麻醉方式尤為重要。

陰部神經阻滯是一種簡單有效的局部神經阻滯方法，具有鎮痛完全、不影響術后早期下地活動的優點［14］。為提高混合痔患者手術獲益，本研究將陰部神經阻滯復合硬膜外麻醉用于混合痔手術，并與單用硬膜外麻醉患者比較，結果顯示兩組T1時MAP、HR 水平均較T0時降低，并在T2、T3時逐漸回升，但組間比較差異無統計學意義，說明混合痔患者采用雙側陰部神經阻滯復合硬膜外麻醉的圍術期血流動力學穩定。以往混合痔患者手術患者在術中會出現肛門內壓力升高，對手術的順利進行造成困難，而合理的麻醉方式是維持肛門內壓力的重要方式。T1兩組肛門內壓力均低于T0，且觀察組低于對照組，說明混合痔手術患者采用雙側陰部神經阻滯復合硬膜外麻醉具有較好的麻醉效果，可降低肛門內壓力。究其原因，硬膜外麻醉將麻醉藥物注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，具有中樞鎮靜作用［15］。而復合陰部神經阻滯，因陰部神經支配會陰及肛門區的運動及感覺功能，這種阻滯方法可通過減少局部穿刺時患者的疼痛感與緊張感，進而降低肛門內壓力，而阻滯雙側陰部神經則可加強麻醉效果，獲得的壓力降低之效更為理想［16-17］。

疼痛是混合痔術后常見并發癥，多數患者因懼怕疼痛不敢排便、不愿進食及害怕排便，使疼痛進一步加劇，同時疼痛可導致患者出現入睡困難，甚至產生一些精神癥狀，影響術后恢復［18］。本研究結果顯示，兩組術后3 d、7 d、14 d 的VAS評分均較術后1 d 逐漸降低，且觀察組各時點VAS評分低于對照組，說明雙側陰部神經阻滯復合硬膜外麻醉可緩解混合痔患者術后疼痛程度。究其原因，單純的硬膜外麻醉在混合痔手術后常需采用填塞壓迫止血，使疼痛更加敏感；而雙側陰部神經阻滯麻醉可有效阻滯痔下神經、陰莖（蒂）背神經、會陰神經，同時該種阻滯維持時間較長，可覆蓋術后早期肛門疼痛時間范圍，故而可有效減輕術后疼痛程度［19］。此外，本研究還對兩種麻醉方式的安全性進行比較，結果顯示，組間不良反應發生率比較差異無統計學意義，說明混合痔手術患者采用雙側陰部神經阻滯雖增加了阻滯藥物的使用，但并不會增加不良反應，安全性尚可。

綜上所述，混合痔手術患者采用雙側陰部神經組織復合硬膜外麻醉可減輕術后疼痛，降低肛門內壓力，且不會增加不良反應的發生。