三種鎮痛方式對膝關節置換術后康復的影響

陳鳴岐，韓璐，全守波

（東莞市松山湖中心醫院 麻醉科，廣東 東莞 523000）

終末期骨關節炎影響患者膝關節的功能活動，膝關節置換是治療終末期骨關節炎的最佳選擇［1］。術后盡早的功能鍛煉能加快膝關節置換術后患者的康復［2］。因手術刺激而產生的大量炎癥因子所引發的疼痛是影響患者功能鍛煉的關鍵因素。合理有效且副作用小的鎮痛方案是臨床麻醉醫生和外科醫生在術后的快速康復過程中所關注的重要問題之一。傳統膝關節置換術后患者的鎮痛方式為全麻藥物配伍的靜脈鎮痛或者局麻藥物配伍的硬膜外鎮痛。近年來，隨著超聲的普及應用，超聲下股神經阻滯、髂筋膜間隙阻滯成為膝關節置換術后患者鎮痛的一種新選擇。本研究旨在對比我院膝關節置換術后患者常用的硬膜外鎮痛、股神經阻滯和髂筋膜間隙阻滯三種鎮痛方式對膝關節置換術后患者康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會批準，選取2018 年12 月至2020 年12 月于東莞市松山湖中心醫院行單側膝關節置換老年患者90 例為研究對象，隨機數字法分為A、B、C 三組，每組30 例。

納入標準：①患者簽署知情同意書，年齡60～80 歲ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級者；②初次行單側膝關節置換；③無椎管內麻醉及神經阻滯禁忌證；④術前具備一定活動能力，肌力≥4 級。排除標準：①體重指數大于35 kg/m2、存在精神疾病不能交流；②長期服用鎮痛藥物；③存在其他疾病影響運動功能者。

1.2 麻醉方法

患者入室常規開放靜脈通路，健側臥位于腰L3-4間隙行腰硬聯合麻醉，椎管內注入0.5%的羅哌卡因2.5～3 mL，注速0.1 mL/s，硬膜外置管，留管長度4 cm，注入實驗劑量2%利多卡因3 mL 觀察15 min，無誤入蛛網膜下腔后硬膜外給予0.5%羅哌卡因6 mL，隨后硬膜外持續泵注0.5%羅哌卡因6 mL/h 至術畢，控制麻醉平面到T10（胸10 平面）。硬膜外麻醉穿刺成功后，泵注負荷劑量右美托咪定10 min，隨后術中泵注維持鎮靜劑量右美托咪定至術畢前半小時。

1.3 鎮痛方法

術畢后，A 組行超聲下髂筋膜間隙阻滯，定位點為腹股溝韌帶上方，超聲下所見：腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腰大肌，髂筋膜覆蓋于髂肌之上。穿刺點消毒，超聲下平面內法穿刺到髂筋膜間隙，注入0.2%鹽酸羅哌卡因30 mL，置管固定連接電子鎮痛泵，背景劑量為10 mL/h。B 組行超聲下股神經阻滯，腹股溝韌帶下方，超聲下可見股神經、股動脈、股靜脈，由外至內依次排列，超聲下平面內法穿刺行骨神經阻滯，注入0.2%鹽酸羅哌卡因30 mL，置管固定連接電子鎮痛泵，背景劑量為10 mL/h。C 組配濃度為0.12%鹽酸羅哌卡因電子鎮痛泵連接硬膜外置管固定，設置背景劑量6 mL/h。若靜息狀態疼痛控制不理想，肌注曲馬多50 mg/次。

1.4 觀察指標

采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者術后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）、靜息狀態和功能鍛煉狀態進行評分，統計止痛藥物追加次數。觀測并記錄T1、T2、T3、T4、T5 三組患者術后股四頭肌肌力和T4、T5 時間點膝關節活動度。記錄術后一周膝關節功能恢復效果（HSS）評分。

1.5 統計學方法

實驗數據應用統計軟件SPSS 22.0 進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料

三組患者的一般資料、靜息狀態下VAS 評分、術后止痛藥追加次數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組患者功能鍛煉狀態下VAS 評分比較

A、B 兩組T1～T5 時間點VAS 評分均顯著低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組T5時間點VAS 評分顯著低于B 組，差異有統計學意義（t=-2.36,P=0.012）。見表1。

表1 三組患者功能鍛煉狀態下VAS 評分（n=30,,分）

表1 三組患者功能鍛煉狀態下VAS 評分（n=30,,分）

注：?與C 組比較，P＜0.05。

2.3 三組患者術后股四頭肌肌力比較

A、B 兩組T1～T5 股四頭肌肌力均顯著高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者術后股四頭肌肌力比較（n=30,,分）

表2 三組患者術后股四頭肌肌力比較（n=30,,分）

注：?與C 組比較，P＜0.05。

2.4 三組患者膝關節T4、T5 活動度和術后一周膝關節功能恢復程度比較

A、B 兩組T5 膝關節活動度均顯著大于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B 兩組術后一周膝關節功能評分均顯著高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者T4、T5 膝關節活動度和術后一周膝關節功能恢復程度評分比較（n=30,）

表3 三組患者T4、T5 膝關節活動度和術后一周膝關節功能恢復程度評分比較（n=30,）

注：1）與C 組比較，P＜0.05；2）與B 組比較，P＜0.05。

3 討論

患者個人情況、手術創傷刺激、膝關節植入假體等都是膝關節置換術后產生疼痛的原因，約50%的患者有強烈的疼痛感，影響患者的預后治療［3］。有效的術后鎮痛手段使膝關節置換患者盡早的功能鍛煉是加快康復的關鍵［4］。目前臨床超聲的普及應用，超聲下的可視化操作，使神經阻滯更簡便、效果更加明確，讓膝關節置換患者有多種鎮痛方案可以選擇，包括：靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛、超聲下股神經阻滯、超聲下髂筋膜間隙阻滯。有研究表明：全麻藥配伍的靜脈鎮痛有著諸多術后不良反應，包括：頭暈、嘔吐等。而行膝關節置換的患者大多數為老年人，對全身麻醉藥物更敏感，使靜脈麻藥計量難以調控，副作用更加明顯［5］。因此本研究選取常規應用的連續硬膜外鎮痛、超聲下股神經阻滯、超聲下髂筋膜間隙阻滯三種方法對比研究。

對比本研究A、B、C 三組術后靜息VAS 評分，三組鎮痛方式均可滿足患者術后靜息痛，與徐健等人研究結果一致［6］。術后患者功能鍛煉時VAS 評分，A、B 兩組在T1～T5 時間點鎮痛效果均好于C 組表明在術后運動刺激下，A、B 兩組鎮痛方案比C 組更適用于患者的術后鎮痛。運動狀態下，前12 h A 組VAS 評分比B 組高，但沒有實際臨床意義。在術后12 h 以后，運動狀態下A 組鎮痛效果逐漸優于B 組，髂筋膜間隙阻滯為患者術后后期鎮痛提供更加有效保障。膝關節功能區域神經較多，髂筋膜間隙內有股神經、隱神經、股外側皮神經［7］，相對比單獨的股神經阻滯，髂筋膜間隙阻滯為膝關節置換術后患者術后提供更加精確、覆蓋面更加完善的區域鎮痛。由于三組鎮痛方案均為患者術后靜息狀態下提供了良好的鎮痛效果，術后患者主動要求追加鎮痛藥物次數普遍偏少，三組之間無明顯區別。

膝關節活動度、肌力的恢復是膝關節置換患者術后快速康復重要關注的指標［8］。本研究表明A、B 兩組術后各個時間點股四頭肌力都要優于C組的股四頭肌肌力?；颊呒×謴统潭雀撸够颊吒玫谋M早進行術后康復訓練，抵抗肌力減退，改善下肢功能，增加關節活動范圍。A、B 兩組患者術后一周膝關節活動度比較要優于C 組患者，說明A、B 兩組的鎮痛方式更有利于增加膝關節置換術后患者活動度，可能與術后肌力恢復能增加患者膝關節活動度有一定相關性。從實驗數據中無法分析A、B 兩組術后股四頭肌肌力哪一組更有優勢，膝關節活動度差別也無臨床實際意義。有學者研究顯示，超聲下隱神經阻滯股四頭肌肌力恢復要優于股神經阻滯［9］。本實驗選擇髂筋膜間隙阻滯，在間隙內同樣阻滯了更高節段的股神經，對股神經支配的股四頭肌肌力恢復未觀察出明顯差別。

膝關節功能評分是對膝關節置換術患者術后功能恢復的一種綜合性評判［10］。A、B 兩組術后一周HSS 評分無明顯區別，但都優于C 組患者。說明A、B 兩組的鎮痛方式更適合膝關節置換術后患者的功能恢復。由于鎮痛方式的不同，鎮痛裝置攜帶及固定的位置也不同，本實驗對術后患者功能恢復鍛煉過程中觀察到A、B 兩組鎮痛裝置攜帶方式和固定位置的便捷程度要好于C 組，患者對于A、B 鎮痛裝置安裝便捷攜帶方式有更好的滿意度。

綜上所述，三種給藥方案均能為膝關節置換術后患者靜息狀態下提供有效鎮痛。功能鍛煉狀態下，髂筋膜間隙阻滯和股神經阻滯比連續硬膜外鎮痛為患者提供更好的鎮痛，髂筋膜間隙阻滯在后期比股神經阻滯為患者提供更好的鎮痛。髂筋膜阻滯和股神經阻滯對于膝關節置換術后患者膝關節功能恢復并無明顯區別，但都比持續硬膜外鎮痛更有利于術后患者膝關節的功能恢復。