心血管疾病患者Ⅱ期心臟康復完成率及其影響因素分析

王祎，江露瑩，吳岳，張書敏，王闖世，馮雪

心腦血管疾病是全球第一大死亡原因，2006～2016 年，全球心腦血管疾病造成的死亡人數增加了14.5%[1]。在中國，心血管疾病現患人數預估達3.3 億人[2]。心臟康復是心血管疾病患者臨床醫療的重要組成部分，心臟康復為通過提供生理活動、心理干預重建患者正常社會生活能力，幫助患者回歸工作和生活的一系列治療活動[3]。心臟康復分為三期[4]：Ⅰ期康復，又稱急性期康復，即住院期間的康復，主要目的是縮短住院時間，促進患者日常生活能力及運動能力的恢復，避免臥床帶來的不利影響；Ⅱ期康復，又稱恢復期康復，從患者出院開始延續3～6 個月，幫助患者培養健康的生活方式，以復職和回歸社會為目標，主要在門診進行，此階段一般需完成12 周、36 次的康復干預；Ⅲ期康復，又稱維持期康復，是Ⅱ期康復的延續，以健康生活習慣養成、危險因素控制和健康管理方式構建為目標，主要開展于患者的家庭或社區。

大量研究表明，參與心臟康復可顯著降低全因死亡率、心血管疾病相關死亡率、再住院率、不良心血管事件發生率，提高生活質量[5-10]。心臟康復的適應證包括冠心病、慢性心力衰竭、外周血管疾病、伴有心血管疾病危險因素等。盡管已證明心臟康復的益處，眾多指南推薦級別為Ⅰ類，證據級別為A 級[11-13]，但Ⅱ期心臟康復在實踐中仍未得到患者的充分認識，參與門診心臟康復項目的患者人數依舊非常少，康復次數≥24 次的患者比例更低。在美國，門診心臟康復參與率為19%～34%[14]；在英國，完成≥8 周門診康復的及格患者僅占參與門診康復患者的13%[15]，中國相關數據資料很少。

國內對門診心臟康復的干預手段、安全性及有效性已進行了不少研究，但關于Ⅱ期心臟康復患者參與情況及完成率的資料很少，故本研究旨在調查本中心患者參與Ⅱ期心臟康復的情況，探討影響患者完成率高低的因素，以供全國各地的心臟康復中心借鑒，為其開展工作提供經驗和依據，從而提高患者門診心臟康復的參與度、依從性和完成率。

1 資料與方法

研究對象：選取2017 年3 月至2019 年12 月在中國醫學科學院阜外醫院心臟康復中心開始門診心臟康復治療并在此期間結束治療、有病歷資料留存的144 例患者。

研究方法：采用自制的《Ⅱ期心臟康復完成率影響因素調查問卷》，通過查閱患者病歷及電話隨訪收集研究對象的資料，同時統計患者在2017 年3月至2019 年12 月期間開始并明確結束心臟康復或在此期間開始并超過3 個月未繼續康復患者的所有運動康復次數。

研究工具：通過文獻回顧結合臨床經驗，最終確定年齡、體重指數（BMI）、性別、教育水平、冠心病病史、手術類型、接受Ⅰ期康復、美國心肺康復協會（AACVPR）危險分層、出院后發生不良心血管事件（心臟停搏、惡性心律失常、心力衰竭、心肌梗死、死亡等）、住院天數、高血壓（收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、血脂異常、高血糖（空腹血糖≥6.1 mmol/L，或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L）、吸煙、家族史、醫保類型、職業、平日繁忙情況、地域、行程時間（居住地至心臟康復中心）、醫生推薦Ⅱ期心臟康復共計21 個可能影響完成率的因素，將以上影響因素編入自制的《Ⅱ期心臟康復完成率影響因素調查問卷》。

分組方法：美國一項研究顯示，患者參加Ⅱ期心臟康復的平均次數為24 次，康復超過25 次的患者在5 年內死亡的概率比24 次以下的患者低19%[16]。此外，美國另一項研究將參與Ⅱ期康復36次以上定義為“高康復劑量”[17]。國內尚未對Ⅱ期康復完成率有明確界定，根據上述資料，結合我國及本中心實際情況，本研究將Ⅱ期康復次數≥24 次定義為高完成率，<24 次定義為低完成率，并據此分為高完成率組和低完成率兩組。

統計學方法：采用SAS 9.4 軟件分析所有數據，服從正態分布的計量資料用均數±標準差描述，組間比較使用t檢驗；計數資料用頻數（百分比）描述，組間比較使用卡方檢驗。單因素分析P<0.1 的指標納入多因素分析模型，使用Logistic 回歸模型（逐步法）篩選Ⅱ期心臟康復完成率的影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 144 例Ⅱ期心臟康復患者基線特征（表1）

表1 144 例Ⅱ期心臟康復患者基線特征 [例(%)]

144 例患者平均年齡為（51.66±13.54）歲，平均BMI 為（25.27±3.91）kg/m2，99 例（68.8%）為男性，96 例（66.7%）有冠心病病史。單純經皮冠狀動脈介入治療（PCI）及冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者共計78 例（54.2%）。患者平均住院時間（9.76±9.34）d。122 例（84.7%）患者未接受Ⅰ期康復，126 例（87.0%）患者出院后未發生不良心血管事件。74 例（51.4%）患者AACVPR 危險分層為高危。105 例（72.9%）患者有北京醫保。78 例（54.2%）患者行程（居住地至心臟康復中心）時間≤30 min，92 例（63.9%）患者無醫生推薦康復。

2.2 Ⅱ期心臟康復患者完成率單因素分析（表2）

表2 Ⅱ期心臟康復患者完成率單因素分析結果[例（%）]

高完成率組，即Ⅱ期康復次數≥24 次的患者共27 例（18.75%）；低完成率組，即Ⅱ期康復次數<24次的患者共117例（81.25%）。康復次數最少1次，最多87 次，平均參加康復次數為13 次。

與低完成率組患者相比，高完成率組患者年齡更大，有冠心病病史的患者比例更高，平日更有時間，經醫生推薦康復比例更高（P均<0.05），手術類型、職業兩組差異無統計學意義。

2.3 影響患者參與Ⅱ期心臟康復完成率的Logistic 回歸分析

將單因素分析P<0.1 的變量（包括年齡、冠心病病史、手術類型、職業、平日繁忙情況、醫生推薦）納入多因素Logistic 回歸模型，使用逐步法篩選變量，結果顯示，年齡（OR=1.496，95%CI：1.046～2.138，P=0.0273）、有無醫生推薦（OR=2.527，95%CI：1.059～6.033，P=0.0367）是心臟康復完成率的獨立影響因素。

3 討論

有研究認為，參加門診心臟康復的高峰年齡在50～65 歲，70 歲以后參與度明顯下降[17-20]。大多數研究都表明，女性參與門診心臟康復項目的人數少于男性[21-25]。一項研究顯示，受教育程度與心臟康復參與度有關[20]。本中心參與Ⅱ期心臟康復的患者中，以中老年人居多，平均年齡為（51.7±13.5）歲，68.8%為男性，64.6%學歷較高（本科學歷及以上）。

美國一項涉及4 412 例患者的研究中，Ⅱ期康復次數從1～67 次，中位數為21 次[26]。另一項研究發現，在心肌梗死后的90 d 內參加Ⅱ期康復次數的中位數為13 次[27]。本中心參與Ⅱ期心臟康復的患者中，康復次數最少1 次，最多87 次。與國外對比，本中心參與Ⅱ期心臟康復的患者年齡偏低，次數較少，但參與者中，都以男性或高學歷患者居多。

本研究結果顯示，年齡是Ⅱ期心臟康復完成率高低的獨立影響因素。高完成率組的平均年齡為（57.33±12.40）歲，低完成率的平均年齡為（50.35±13.50）歲。年齡每增加10 歲，康復高完成率的可能性為參照年齡的1.496 倍。一項研究分析了年齡與門診心臟康復依從性的關系，顯示65 歲以上的患者比年輕的患者更依從，參與水平更高[26]。結合單因素分析的結果猜測，年齡更大的患者已經退休，時間相對充裕，更有動力和精力積極參與心臟康復。

此外，本研究結果顯示，有無醫生推薦也是Ⅱ期心臟康復完成率高低的獨立影響因素。醫生推薦參加Ⅱ期心臟康復者高完成率是無醫生建議人群的2.527 倍。可見，臨床醫生的推薦對Ⅱ期心臟康復高完成率有著至關重要的影響。有研究顯示，當被醫生積極地推薦做康復，患者的參與度和依從性都會提高。患者對臨床醫生的認可度、信任度較高，大部分人會依從醫生的治療建議，更有可能長期堅持心臟康復[28-29]。

參與是完成Ⅱ期心臟康復的第一步。國外研究顯示，提高康復參與度可以考慮盡早為患者預約心臟康復，在預約前2～3 d 進行電話提醒，或采用專屬聯絡員提供康復計劃，促進門診轉診，或采用自動的轉診系統等策略[30]。另外，在康復過程中為患者提供心臟康復個性化咨詢也會提高其依從性[31]。有研究發現，參加了飲食課程、放松訓練（無論形式是個人還是團體）和團體心理咨詢、藥物咨詢和生活方式改變課程的患者，依從性更高[26]。高完成率可能也與團體活動相關，參與康復的患者融入小組或俱樂部，在有類似經歷和分享經驗的患者團隊里更有歸屬感。此外，醫生關心患者的時間≥15 min/周、專業人士的鼓勵、提高患者滿意度、足夠的空間以及設備都有可能提高患者完成率。

本研究亦存在局限性，本研究為單中心的回顧研究，收集的病例數量有限，所選研究對象不能代表目前國內其他心臟康復中心的現狀以及國內患者Ⅱ期心臟康復的整體參與情況和完成率，因而所得研究結果還有待多中心、大樣本研究進一步證實，為臨床工作提供更高質量的研究證據和改進策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突