膽囊切除術(shù)應用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對血氣和應激指標及疼痛的影響以及影響疼痛的因素分析

毛 潔，王 東

（青海仁濟醫(yī)院麻醉科 青海 西寧 810000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）屬于常見外科手術(shù)，行LC 患者早期鎮(zhèn)痛主要通過VAS 評分進行判斷，但該評分方式主觀性較強，不能準確判斷鎮(zhèn)痛效果，影響患者術(shù)后恢復和預后生存質(zhì)量。因此，本文以臨床廣泛采用的麻醉藥物瑞芬太尼、丙泊酚和七氟醚為研究對象，對比不同麻醉方案下，血氣指標、應激反應和VAS 評分，分析各項指標與行LC 術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系[1]。

1.資料與方法

選擇2018 年1 月—2020 年1 月本院收治的行LC 患者180 例，并按照麻醉方案的不同分為觀察組和對照組，每組各90 例。觀察組男性56 例，女性34 例；年齡20 ～46 歲，平均年齡320.52 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ級32 例，Ⅱ級58 例；體重46 ～62 kg，平均體重320.52 kg。對照組男性49 例，女性41 例；年齡22 ～43 歲，平均年齡311.26 歲；ASA 分級Ⅰ級30 例，Ⅱ級60 例；體重42 ～61 kg，平均體重340.95 kg。排除標準：①心、腦、腎等系統(tǒng)性疾病，以及內(nèi)分泌疾病和腫瘤患者；②妊娠/哺乳期婦女，認知功能障礙者，濫用藥物和過敏性體質(zhì)者。上述兩組患者在性別、年齡、體重等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 VAS 評分

通過術(shù)前和術(shù)后詢問、術(shù)中觀察等方式，記錄患者肩、腹部、背部的VAS 評分。其中，VAS 評分分4 個等級，分值為0 ～10，分值越高代表疼痛程度越高。

1.3 實驗室檢查指標

在2 個時間節(jié)點（麻醉2 min、蘇醒后10 min）采集患者外周靜脈血5 mL，利用日本Hitachi 公司生產(chǎn)的7600 型全自動生化分析儀，采用免疫投射比濁法、ELISA法檢測患者的血氣指標[PaO2和pH 值以及應激反應指標（CRP、TNT-α）]水平。

1.4 麻醉方法

所有患者術(shù)前6 ～8 h 禁食，并根據(jù)患者臨床資料設(shè)定藥代動力學參數(shù)。手術(shù)過程中，對照組給予七氟醚吸入進行維持麻醉，濃度保持1 ～2%；觀察組采用靶控輸注方式，給予1/kg 瑞芬太尼（生產(chǎn)單位：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司；批準文號：國藥準字H20123422；規(guī)格：1 mg）復合2/kg 丙泊酚（生產(chǎn)單位：四川國瑞藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20143252，規(guī)格20 mL:200 mg）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Spss17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（± s）表示，行檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標比較

麻醉2 min 觀察組的PaO2高于對照組，CRP、TNF-α和VAS 評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組pH 值高于對照組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；蘇醒后10 min，觀察組的PaO2、CRP、TNF-α 和VAS 評分與對照組間差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者血氣指標、應激反應指標和VAS 評分比較（ ± s）

表1 兩組患者血氣指標、應激反應指標和VAS 評分比較（ ± s）

注：PaO2 =氧分壓、CRP = C 反應蛋白、TNF-α=腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) 麻醉2 min 蘇醒后10 min PaO2/mmHg 觀察組 90 245.31±29.15 210.40±10.421對照組 90 192.32±11.01 209.35±10.32 t 16.133 0.906 P＜0.01 0.366 pH 值 觀察組 90 7.42±0.12 7.33±0.13對照組 90 7.21±0.05 7.11±0.14 t 15.035 10.924 P＜0.01 ＜0.01 CRP/（mg?L-1） 觀察組 90 12.12±1.22 11.30±2.10對照組 90 15.57±2.11 11.42±2.35 t 13.429 0.361 P＜0.01 0.718 TNF-α/（ng?mL-1） 觀察組 90 11.14±1.52 9.14±1.21對照組 90 15.57±2.11 9.42±2.15 t 16.16 1.077 P＜0.01 0.283 VAS/分 觀察組 90 1.01±0.12 3.08±0.13對照組 90 1.11±0.11 3.12±0.15 t 5.828 1.912 P＜0.01 0.058

2.2 行LG 術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的影響因素

將有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，將早期鎮(zhèn)痛效果作為因變量，并對其進行賦值，見表2。

表2 變量賦值（ ± s）

表2 變量賦值（ ± s）

變量 賦值PaO2/mmHg ＞200 = 1，＜200 = 0 CRP/（mg?L-1） ＞12 = 1，＜12 = 0 TNF-α/（ng?mL-1） ＞11 = 1，＜11 = 0 VAS/分 ＜4 = 1，＞4 = 0

將表2 中的自變量進行Cox 風險模型Logistics 模型分析，結(jié)果顯示具有統(tǒng)計學意義的變量為：PaO2、CRP、TNF-α、VAS 評分均為影響因素，見表3。

表3 行LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛影響因素的Cox 風險比例Logistics 模型分析

3.討論

本文結(jié)果顯示：麻醉2 min 節(jié)點，觀察組的PaO2高于對照組，CRP、TNF-α 和VAS 評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。七氟醚屬于吸入式麻藥對心腦血管抑制作用小，早期起效緩慢，而丙泊酚具有極強的循環(huán)系統(tǒng)麻醉效果，血腦屏障通過性高，易與血漿蛋白結(jié)合故兩者聯(lián)合麻醉起效快，與國內(nèi)研究結(jié)果保持一致[2]。同時，在麻醉2 min 時，觀察組的PaO2高于對照組，VAS 評分顯著低于對照組。瑞芬太尼通過抑制自主神經(jīng)功能，降低應激反應強度[3]，七氟醚具有一定的刺激性，會抑制患者呼吸，在吸入量增加時，產(chǎn)生明顯的應激反應，所以觀察組CRP、TNF-α 顯著低于對照組，與國內(nèi)研究結(jié)果保持一致[4]。本文結(jié)果顯示：行LC 后10 min 蘇醒時節(jié)點，觀察組的PaO2、CRP、TNF-α和VAS 評分與對照組間無顯著差異。瑞芬太尼經(jīng)過肝功能轉(zhuǎn)化，形成甲基代謝物，后經(jīng)腎臟排出，減少心血管系統(tǒng)壓力，故術(shù)中血氣指標、應激反應指標變化幅度平穩(wěn)，術(shù)后呼吸快速恢復，鎮(zhèn)痛效果持久，與國內(nèi)研究結(jié)果保持一致[5]。

對比兩組行LC 患者在2 個時間節(jié)點（麻醉2 min、蘇醒后10 min）的血氣指標、應激反應和VAS 評分，發(fā)現(xiàn)在麻醉2 min 節(jié)點時，PaO2、CRP、TNF-α 和VAS 評分變量存在顯著差異，并將上述差異指標進行多因素非條件Logistics 分析，結(jié)果上述變量因素均為影響疼痛的因素。

上述分析提示，血氣指標、應激反應指標與術(shù)后早期疼痛程度存在顯著相關(guān)性，對行LC 術(shù)后早期疼痛程度評估具有一定的應用價值。