腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)腸腫瘤患者的效果觀察

曾慶敏，雷福明（通訊作者）

（北京大學首鋼醫(yī)院胃腸外科 北京 100144）

結(jié)腸腫瘤是常見的腸道腫瘤類型，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，早期結(jié)腸腫瘤的診斷率明顯升高，但此時腫瘤未侵犯漿膜層，腸壁外觀正常，對病灶的定位及精準確定切除范圍帶來一定難度[1]。腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)是臨床治療結(jié)腸腫瘤的主要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、根治效果好等優(yōu)點，但腹腔鏡手術(shù)根據(jù)腹腔鏡顯像信息來判斷病情，能準確判斷有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否侵犯漿膜層以及腸管體積改變等，但缺乏術(shù)者經(jīng)手獲得的精細觸感，對于早期結(jié)腸腫瘤難以精確判斷病變部位，導致切除范圍可能不準確，增加了切緣不足、切緣陽性或切除范圍過大、過度損傷等風險[2]。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，能提高手術(shù)精確性和安全性，進一步提升微創(chuàng)優(yōu)勢[3]。本文分析腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)腸腫瘤患者的療效及預后，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 月—2021 年4 月在我院外科手術(shù)治療的96 例結(jié)腸腫瘤患者隨機分為兩組。觀察組48 例，男26 例，女22 例，年齡33 ～76 歲，平均年齡（52.3±10.7）歲，病灶直徑0.5 ～2 cm，平均（1.2±0.3）cm；對照組48 例，男27 例，女21 例，年齡32 ～78 歲，平均年齡（52.7±11.1）歲，病灶直徑0.5 ～2.2 cm，平均（1.4±0.4）cm。所有患者均術(shù)前腸鏡及病理活檢確診為結(jié)腸腫瘤，TNM 分期在Ⅰ～Ⅲa 期，未發(fā)現(xiàn)病變局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移，無明顯手術(shù)禁忌；排除TNM 分期在Ⅲb-Ⅳ期、無法耐受手術(shù)、嚴重腹腔粘連、中轉(zhuǎn)開腹等。對比兩組的年齡、性別、病灶直徑等無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組使用腹腔鏡手術(shù)，完善術(shù)前檢查，于臍孔穿刺建立人工氣腹，維持氣腹壓12 mmHg，置入10 mm 套管針，根據(jù)腫瘤部位確定其他操作孔為止，手術(shù)操作遵循全結(jié)腸（CME）切除原則，切除長度以結(jié)腸手術(shù)遠切緣距離腫瘤邊緣≥10 cm 為準；右半結(jié)腸腫瘤者，完整游離右半結(jié)腸及其系膜；降結(jié)腸腫瘤者，完整游離左半結(jié)腸及其系膜，清掃結(jié)腸中動脈左側(cè)支根部淋巴結(jié)；乙狀結(jié)腸腫瘤者，完整游離乙狀結(jié)腸及其系膜；均在腹腔外完成切除與重建，濕紗布探查吻合口的通暢度，確認通暢且無活動性出血后結(jié)束手術(shù)[4]。

觀察組使用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)，腹腔鏡操作基本同對照組，在腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)肛門置入內(nèi)鏡找到腫瘤，用鈦夾或縫線標識腫瘤，之后行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，消化道重建完成后，檢查吻合口通暢、活動性出血等，確認沒有相關問題后結(jié)束手術(shù)[5]。

兩組術(shù)后均進行常規(guī)預防感染、補液等，待胃腸功能恢復后逐步恢復飲食。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口不滿意比例、切緣不足比例；記錄術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、開始進食時間、住院時間；統(tǒng)計有無吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生；記錄清除淋巴結(jié)數(shù)、結(jié)腸切除長度、切緣陽性率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，行χ2檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口不滿意比例與對照組比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組切緣不足比例顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 兩組術(shù)后恢復指標比較

觀察組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、開始進食時間、住院時間均與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復指標比較（ ± s, d）

表2 兩組術(shù)后恢復指標比較（ ± s, d）

組別 例數(shù) 首次排氣時間 首次排便時間 開始進食時間 住院時間觀察組 48 2.32±0.26 3.84±0.45 3.62±0.38 8.79±1.28對照組 48 2.26±0.21 3.73±0.37 3.70±0.42 9.31±1.17 t 0.228 0.265 0.241 0.463 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較（例）

2.4 兩組標本腫瘤指標比較

觀察組清除淋巴結(jié)數(shù)、結(jié)腸切除長度、切緣陽性率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3.討論

結(jié)腸腫瘤發(fā)病率位居所有惡性腫瘤的第三位，而病死率位居第五位，臨床防治形勢嚴峻。手術(shù)是結(jié)腸腫瘤治療的最佳方法，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)是主要術(shù)式，已被NCCN 推薦為結(jié)腸癌標準術(shù)式[6]。腹腔鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后腸道功能恢復快，腫瘤根治效果及5 年生存率與開腹手術(shù)相當，應用優(yōu)勢明顯。但腹腔鏡也存在一定缺點，對于早期結(jié)腸腫瘤的定位效果較差，無法獲得手觸感，特別對于腸管漿膜面完好的病灶定位困難，導致難以精確手術(shù)切除范圍，容易發(fā)生切除不足或切除過度的問題[7]。內(nèi)鏡治療早期結(jié)腸腫瘤具有一定優(yōu)勢，對于直徑＜2 cm且局限于黏膜層的腫瘤，單純通過內(nèi)鏡切除術(shù)即可治愈，但對于直徑≥2 cm 或侵犯黏膜下層的腫瘤，單純內(nèi)鏡下手術(shù)無法獲得根治效果，容易發(fā)生腫瘤殘留[8]。因此，臨床采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療的方式，協(xié)同發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，有助于精準切除腫瘤范圍，提高微創(chuàng)效果。

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)中借助結(jié)腸鏡定位病灶，確定切除范圍，再行腹腔鏡手術(shù)操作，同時可利用結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)某些多灶性病變，從而增加了切除的精確性和安全性，最大限度發(fā)揮微創(chuàng)治療優(yōu)勢。同時，在腹腔鏡監(jiān)視下，能加快結(jié)腸鏡進鏡速度，縮短結(jié)腸鏡檢查時間，因此，不會明顯延長手術(shù)時間。兩者互為補充，確保了手術(shù)的精確性，減少盲目操作所帶來的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合口不滿意比例與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組切緣不足比例顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、開始進食時間、住院時間均與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組清除淋巴結(jié)數(shù)、結(jié)腸切除長度、切緣陽性率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。充分證明腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)腸腫瘤能獲得根治效果，且明顯降低了切緣不足概率，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，理論上有助于提升遠期療效。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)腸腫瘤患者，可降低切緣不足比例，且能準確判斷病灶部位及切除范圍，安全性高，值得應用。