一種新型丙泊酚誘導給藥方案在無痛人流術中的應用效果

李明明，劉靜，王華娟，王盼，蘇敏婕，鄭孝振

(河南大學第一附屬醫院，河南 開封 475000)

0 引言

丙泊酚以其良好的可控性及清醒徹底的優點，廣泛應用于無痛人工流產等婦科門診手術中，但丙泊酚的鎮痛效果較差，而單純增加給藥劑量容易造成患者呼吸與循環抑制，因此臨床上常聯合應用小劑量芬太尼以提供較完善的術中鎮痛，同時可減少丙泊酚的用量[1]。然而芬太尼存在對呼吸中樞的直接抑制作用，兩者的復合使用進一步增加了呼吸抑制的風險，不利于麻醉管理及術程平穩進行[2]。盡管臨床上可以采取緩慢給藥的方式以減輕或避免呼吸抑制的發生，然而隨著給藥速率的減慢卻導致誘導時間的延長，可能伴隨麻醉深度減淺、術中追加用藥頻繁等困擾[3]。本研究提出一種新型丙泊酚誘導方案，以期更為適配此類手術的麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經河南大學第一附屬醫院倫理與科學委員會審核批準。患者及其家屬均簽署知情同意書。選取我院2020年8月至2020年12月擇期無痛人工流產術患者300例。納入標準：(1)擇期接受無痛人工流產術；(2)年齡20～43歲；(3)體重50～75kg；(4)ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：(1)嚴重心腦血管疾病；(2)肝腎功能不全；(3)嚴重精神系統疾病；(4)酗酒或吸毒史；(5)丙泊酚或芬太尼使用禁忌證。符合條件的患者采用隨機數字表法將患者分為傳統誘導組(A組)、緩慢誘導組(B組)和新型誘導組(C組)。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放外周靜脈通路，加壓面罩吸氧6L/分，常規監測ECG、NIBP、HR、SpO2、RR。行BIS監測后(儀器：Aspect Medical Systems.Inc. MA 02062 USA)后三組均采用芬太尼(公司：宜昌人福藥業有限公司，批號：H20054171)、丙泊酚(公司：江蘇恩華藥業股份有限公司，批號H20123138)順序誘導法進行麻醉誘導：消毒鋪巾時靜脈注射芬太尼1.0μg/kg，3min后三組均靜脈注射丙泊酚2mg/kg，其中A組、B組注射速度分別為4mg/s(4mL/10s)、2mg/s(2mL/10s)，C組首先以10mg/s(1mL/s)的給藥速度靜脈注射預計丙泊酚給藥劑量的一半，隨后以2mg/s(2mL/10s)的給藥速度靜脈注射預計給藥劑量的另一半。患者對聽覺命令的反應喪失后開始手術。術中若病人出現體動則追加丙泊酚0.5mg/kg；血壓降低幅度超過基礎值20%時靜脈注射麻黃堿5mg；心率<50次/分時靜脈注射阿托品0.5mg；SpO2<95%時，給予人工輔助通氣直至呼吸功能恢復。所有手術均由同一組經驗豐富的外科團隊進行。術后于恢復室觀察30min。

1.3 觀察指標

記錄三組患者的麻醉誘導相關指標：丙泊酚誘導相關呼吸抑制的發生情況(RR<10次/分)、意識喪失時間(丙泊酚誘導給藥開始至患者對聽覺命令的反應喪失的時間)、丙泊酚誘導后BISmin值(丙泊酚誘導劑量下腦電雙頻指數的最低值)、誘導前至丙泊酚誘導給藥開始2min后平均動脈壓、心率的變化；記錄三組患者術中丙泊酚追加次數；記錄三組患者及手術醫師對麻醉效果的滿意度(滿分以10分計，分數越高代表對麻醉效果越滿意)。

1.4 統計分析

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

三組年齡、身高、體重、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般情況比較(±s)

注：*與A組比較，P<0.05，#與B組比較，P<0.05。

組別 例數 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術時間(min)A組 100 28.1±6.3# 163.6±6.4# 57.2±7.3# 8.3±1.1#B組 100 29.4±6.7* 165.3±6.2* 58.5±6.2* 8.7±0.9*C組 100 28.7±6.5*# 162.5±6.6*# 57.8±6.8*# 8.5±1.2*#

2.2 麻醉誘導相關指標

與A組比較，B組和C組丙泊酚誘導相關呼吸抑制的發生率明顯降低(P<0.05)；B組意識喪失時間明顯增加，C組意識喪失時間明顯縮短(P<0.05)；B組和C組丙泊酚誘導后BISmin值明顯升高(P<0.05)。與B組比較，C組意識喪失時間明顯縮短(P<0.05)；C組丙泊酚誘導后BISmin值明顯降低(P<0.05)。三組患者自誘導前至丙泊酚誘導給藥開始2min后平均動脈壓、心率的變化差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 三組患者麻醉誘導相關指標的比較

2.3 術中丙泊酚追加次數

與A組比較，B組術中丙泊酚追加次數明顯增多(P<0.05)。與B組比較，C組術中丙泊酚追加次數明顯減少(P<0.05)(表3)。

表3 三組患者術中丙泊酚追加次數比較(±s，次)

表3 三組患者術中丙泊酚追加次數比較(±s，次)

注：*與A組比較，P<0.05，#與B組比較，P<0.05。

組別 例數 術中丙泊酚追加次數A組 100 1.06±0.42 B組 100 1.63±0.64*C組 100 1.12±0.31#

2.4 患者及手術醫師對麻醉效果的滿意度

C組患者及手術醫師對麻醉效果的滿意度均明顯高于A組和B組(P<0.05)(表4)。

表4 三組患者及手術醫師對麻醉效果的滿意度比較(±s，分)

表4 三組患者及手術醫師對麻醉效果的滿意度比較(±s，分)

注：*與A組比較，P<0.05，#與B組比較，P<0.05。

組別 例數 患者滿意度 手術醫師滿意度A組 100 6.47±1.23 6.37±1.62 B組 100 6.24±1.34 6.71±1.68 C組 100 7.61±1.51*# 7.84±1.35*#

3 討論

無痛人工流產手術過程中需維持患者于一定的鎮靜水平同時給予完善的鎮痛，作為門診手術，使用藥物應能迅速起效，迅速恢復，副作用最小。通常采用丙泊酚等短效靜脈麻醉藥并輔以少量、強效的鎮痛藥，其中芬太尼復合丙泊酚是較為常用的麻醉方式，麻醉效果確切[1]。多采用順序給藥的方式，即預先靜脈注射1.0μg/kg芬太尼后逐漸給予丙泊酚靜脈推注完成誘導，然而兩者的聯合使用進一步增加了呼吸抑制的風險[2]，這與丙泊酚聯合阿片類鎮痛藥時對呼吸功能的協同抑制作用有關。臨床上可通過減慢丙泊酚注射速率以降低呼吸抑制的發生率[4]。與先前的研究一致，本研究結果顯示緩慢誘導組相比于傳統誘導組可顯著減少誘導相關呼吸抑制的發生，與此同時，新型誘導組呼吸抑制的發生情況與緩慢誘導組無顯著差異，提示這種新型丙泊酚誘導給藥方案同樣具備良好的降低或預防呼吸抑制的作用。

作為脂溶性藥物，丙泊酚很容易穿過血腦屏障，導致意識迅速喪失，因此丙泊酚注射速率對誘導時間的影響十分顯著，相關研究[4]表明，注射速度越快，丙泊酚的誘導時間越短，當注射時間從20s增加到40s和80s時，平均誘導時間分別從30.8s增加到43.7s和58.4s。本研究結果顯示相比于緩慢誘導組及傳統誘導組，新型誘導組意識喪失時間明顯縮短，推測與設定給藥方式在丙泊酚誘導前期較快的給藥速率相關。BISmin值常作為衡量丙泊酚在大腦的峰值效應的指標，Blum等人[3]的研究發現隨著給藥速率的提升BISmin值隨之下降，麻醉深度提升。本研究結果顯示新型誘導組在加快誘導速度的同時不致BISmin值的明顯下降，麻醉深度相比于傳統誘導組及緩慢誘導組較為適中，可在降低呼吸抑制發生率的同時防止麻醉過淺，相比于緩慢誘導組明顯減少了術中丙泊酚追加次數，推測與設定給藥方式在丙泊酚誘導后期較慢的給藥速率有關。

丙泊酚對心血管系統有廣泛的作用，最顯著的效應是引起血壓降低及心率減慢，這種效應被認為由交感神經張力的顯著降低、血管阻力的降低及對生理性壓力感受器反射效應的抑制作用所介導，呈現劑量依賴性并滯后于丙泊酚的催眠作用，然而注射速率對此的影響目前仍不十分清楚[5]。本研究觀察了三組患者丙泊酚誘導給藥開始2min后的血流動力學指標的變化，差異無統計學意義，提示此新型給藥方式不會增加誘導后血壓降低或心率減慢的風險。此外，我們評測了患者及手術醫師對于麻醉的滿意度，結果顯示新型誘導組的評分分別較高，可能與該組誘導時程縮短、能夠提供較為合適的麻醉深度并降低患者呼吸抑制的發生有關。

綜上所述，在復合芬太尼的婦科門診無痛人工流產手術麻醉中，這種丙泊酚新型誘導給藥方案依據誘導進程施行不同的注藥速度，在加速誘導的同時可有效降低呼吸抑制的發生，同時獲得較為合適的麻醉深度，誘導過程較為平穩，相比于緩慢誘導及傳統誘導的方式具備更多優點，有利于提升患者及手術醫師的滿意度，可逐步進行臨床推廣。