3例胸椎血管瘤伴截癱患者的圍手術期護理

羅建利 宋依亭 張偉玲

【中圖分類號】R47 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--01

血管瘤（Angioma）[1]是指來源于血管內皮細胞的腫瘤性疾病，多表現為皮膚或皮下隆起，好發于嬰幼兒及30～50歲成年人，大部分血管瘤可治愈，惡性者預后不佳;胸椎血管瘤是生長在脊柱骨的良性腫瘤，可分為兩大類：無癥狀和有癥狀，發病率高達9%～12%，只有1%的血管瘤才出現癥狀，胸椎血管瘤因為血管瘤體比較大，壓迫了脊椎和神經產生明顯的腰背部疼痛，甚至截癱。高位截癱（High paraplegia）[2]是指橫貫性病變發生于脊髓高水平位，醫學上高位截癱是指第二胸椎以上橫貫性病變造成截癱;第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。骨腫瘤科收治3例胸椎血管瘤伴截癱患者，均行手術切除血管瘤，行術后護理，在預防壓瘡、下肢靜脈血栓及感染等并發癥方面，取得較好效果。本文旨在為胸椎血管瘤伴截癱的患者臨床護理提供參考，現將圍手術期護理報告如下。

1臨床資料

1.1基本資料

本組病人共3例，男2例，女1例，年齡32～56歲，平均年齡（45.3±27.3）歲，3例均因“胸前區及背部疼痛并逐漸加劇，雙上肢活動自如，雙下肢活動受限，無法站立”入我院治療，磁共振檢查診斷：2例胸5～6椎體血管瘤;1例胸2～3椎體血管瘤，均伴附件骨質改變軟組織腫塊形成，軟組織腫塊突入椎管內，椎體水平椎管狹窄并壓迫脊髓，雙側肋骨骨質改變。3例均無家族史。

1.2入院體查

2例患者胸5～6椎體血管瘤出現T4～6壓痛，第六胸椎膨脹性變化，雙下肢肌力為2～3級;1例胸23椎體血管瘤出現T2～4壓痛，第3胸椎膨脹性變化，肌力為1～2級。3例均伴椎體后突，叩擊痛，雙側肋緣下淺觸覺、痛溫覺減退，存在深感覺，雙下肢肌張力增高，跟腱、肌腱反射亢進，踝陣攣、髕陣攣未引出，胸椎膨脹性變化，條紋性變化，椎體柵欄狀;椎體束征：Gordon征、Babinski征陽性。

1.3治療方法

完善相關檢查，明確診斷，在氣管內全麻下行剖胸探查+血管探查游離+后路胸椎管椎體減壓+胸椎雙側椎弓根釘棒內固定+肋骨部分切除，實施功能重建術。

1.4治療結果及預后

3例患者手術均順利。1例，女性患者，胸5～6椎體血管瘤在術后12天，患者雙下肢感覺自訴麻木，下肢肌力從2～3增強至3～4級，膝關節、踝關節活動自如，45天可在家屬陪同下使用助行器平地緩慢行走，在家屬攙扶下上下樓梯;1例，男性患者，胸5～6椎體血管瘤在術后15天，患者雙下肢感覺自訴麻木，下肢肌力從2～3增強至3～4級，膝關節、踝關節活動自如，50天可在家屬陪同下使用助行器平地緩慢行走，在家屬攙扶下上下樓梯;1例患者胸2-3椎體血管瘤在術后7天，肌力從1～2增強至2～3級，60天家屬陪同下使用助行器平地緩慢行走可。門診隨訪12個月，180天后均可平地自行行走，上下樓梯，暫未見血管瘤復發。

2圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理

本組3例患者正處人生中的中年期，被診斷為胸椎血管瘤，并伴截癱，患者及家屬出現難以接受事實及否定的心理狀態。責任護士主動與患者溝通，改善患者情緒，并給予針對性心理護理措施：①幫助患者盡快適應角色。患者由于擔心疾病預后以及治療對以后的行走，護士主動給予患者安慰和鼓勵，告知患者的治療方法、預后、自身護理及治療對術后影響等，使患者對疾病有一定的掌握，糾正其錯誤的認知及不利于治療的應對方式;②獲取配偶與家人的支持，在治療期間，家屬成為提供家庭和情感支持的主要承擔者，責任護士需與患者家屬進行充分溝通，向其講解有關的疾病知識以及預后，消除其擔心預后的結果;③幫助患者重建信心，責任護士通過與患者的積極溝通，對其擔心的問題給予正確的引導，并介紹成功案例，激發患者的自信心[4]。經過實施心理護理后，3例患者的擔心極大改善，能正確認識疾病，積極配合治療與護理。

2.1.2呼吸功能鍛煉

術前給予呼吸患者功能訓練：①指導使用患者訓練器進行呼吸功能鍛煉，平靜呼氣后，口含吸管，慢慢吸氣使小球上升并保持吸氣狀態停頓5～10 s，3次/日，每次15 min，重復吸氣每分鐘5次～8次，患者從開始練習時可吹吸一個小球堅持不住，到術前可吹吸兩個小球堅持5 s。②指導患者進行縮唇呼吸及腹式呼吸，每次10 min～20min，每日3次或4次。

2.1.3做好術前準備

因為椎管血管瘤內血管豐富，容易發生大出血，3例患者均在手術前一天在局麻下送介入手術室行椎骨血管瘤動脈栓塞術，減少術中大出血，術后術肢制動6小時。

2.2術后護理

2.2.1出血觀察與護理

該組患者為血管瘤，瘤體血液供應豐富，手術創面大，術中容易發生大出血。3例患者術中出血量均大于1000ml，返回病室后，Q1H并記錄患者的生命體征，觀察傷口敷料的情況，胸腔閉式引流瓶內引流液的顏色、性質、量的變化。本組1例患者術后第二天從ICU返病室后兩小時，胸腔閉式引流瓶引流量增至200ml，呈暗紅色，護士發現異常情況后立即通知醫生，遵醫囑急查血常規提示血紅蛋白為82g/L，輸入同型紅細胞4單位后，由Q1h改30min巡視患者并記錄生命體征，30min后傷口敷料無滲血、胸腔閉式引流瓶引出引流液20ml，生命體征平穩。

2.2.2疼痛護理干預

患者椎體血管瘤根治術，手術范圍大，創傷大，術后應嚴密觀察疼痛的部位、性質、并仔細分析疼痛的原因，以采取針對性止痛措施。采用疼痛評分標尺評估疼痛;3例患者術后均采用自控鎮痛泵進行止痛，責任護士正確使用鎮痛泵，患者疼痛評分>3分，予手動鎮痛泵增加藥物。3例患者均遵醫囑使用地佐辛10mg+0.9%NS100mlQ8H靜脈滴注。1例患者術后第2天疼痛評分5分，遵醫囑予曲馬多100mg肌肉注射，1個小時后患者疼痛評分2分。其余2例患者疼痛評分<3分。

2.2.3預防并發癥護理

（1）在術后行下肢深靜脈血栓評分及護理，觀察足趾顏色，觸摸雙下肢足背動脈搏動，并定期監測腿部感知覺、活動度。術畢返病室后囑家屬行被動運動及按摩雙下肢。術后第1～2天，搖高床頭45度，協助患者床上坐起、雙上肢手臂的抬舉運動。鼓勵患者主動運動，包括進行踝關節主動背屈和跖屈運動，踝關節主動旋轉運動。術后均遵醫囑給予克賽4000IU，qd皮下注射，用藥期間定時監測凝血功能，觀察有無出血傾向。本組患者未發生DVT。

（2）預防肺部感染

①體位手術后第1～3天保持頭斜坡臥位，床頭抬高45°～60°，有助于胸腔引流和護理;②胸腔引流管護理妥善固定引流管，避免出現導管受壓、脫落、扭曲;關注引流液量、形狀、速度，詳細記錄，水封瓶72小時更換;③呼吸功能鍛煉鼓勵患者主動進行深呼吸及縮唇呼吸鍛煉，教會患者深吸氣-屏住呼吸-用力咳嗽的有效咳痰方法，指導患者吹氣球及使用呼吸功能鍛煉儀，Q2H翻身時幫助患者拍背咳痰：避開手術部位，手成杯狀，抖動腕部，從肺底由下向上、肺尖由上向下至第4～5胸椎水平，從外向里叩擊患者背部，促使痰液排出，有利于肺復張。患者咳嗽無力時囑患者多做呼氣的動作，多吹氣球，可增強肺泡張力，使胸腔殘余氣體盡快排出;④呼吸道的管理霧化吸入2～3次/天，時間從15～20 min，將痰液稀釋便于咳出。3例患者自主咳痰，無發生墜積性肺炎。

（3）預防泌尿系統感染

會陰沖洗2次/天，保持會陰部的清潔與干燥，鼓勵患者飲水每日大于2000ml，有助于將尿中沉渣沖出，記錄尿液量、顏色與性狀。

（4）預防壓瘡

協助患者每2h行1次翻身，避免發生壓瘡與感染。使用取Braden評分量表評估患者的皮膚風險情況，詳細記錄，結合評估結果、患者身體狀態，做好皮膚預防性護理，對于出汗很多的人，應當及時更換衣服、床單，保持干燥與清潔。

2.2.4飲食護理

營養支持對改善機體營養狀況、提高免疫力至關重要。一例患者血清白蛋白28～31g/L，遵醫囑輸注白蛋白，糾正低蛋白血癥。指導患者多進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，進餐時要細嚼慢咽，遵循少食多餐的原則，增強免疫力。

2.2.5康復護理

術后第1天，督促患者行雙上肢手臂的抬舉運動及雙下肢被動踝泵運動，在病房每天電視行視頻康復宣教，加強患者及家屬的康復意識，在術后第1～2天后，雙下肢感覺逐漸恢復以后，肌張力降低，給予患者鼓勵，協助患者搖高床頭;術后第3天，膝關節活動可屈曲20～30°，指導膝關節屈伸活動，每次5～10min，每天3～4次結合患者的實際情況，逐漸增加;在術后5天，雙側肋弓下與下肢痛溫覺、觸覺恢復，且雙下肢的肌力增加，雙腿可抬離床面，加強雙下肢訓練，促使主動活動增強;每日活動量以患者不感覺疲勞為原則，囑咐患者出現疲勞、倦怠等不適感時，及時告知，立即給予休息。

2.2.6出院指導

向患者強調術后定期門診隨診的重要性，術后3，6，12個月進行隨診，以后每年復診，堅持長期隨診，以便及早發現復發、轉移并及時治療。制定正確的康復鍛煉計劃，并評估患者的依從性，達到術后完全康復。

3小結

胸椎血管瘤伴高位截癱患者病程長、復發率高，為提高治療效果和避免術后并發癥，術前做好患者心理護理，減輕心理負擔，提高治療依從性;術后密切觀察病情變化，警惕大出血的發生，指導患者早離床、早活動，預防靜脈血栓和肺部感染;有針對性做好出院指導及制定術后康復鍛煉計劃，強調術后隨診的重要性，促進患者康復，提高患者生活質量，加強術后康復護理，有效改善肢體功能，促進恢復，對患者具有重要意義。

參考文獻：

[1]甘立強，黃華等.血管瘤及脈管畸形的發病機制及分類[J].皮膚科學通報，2018，35（5）：502-507.

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[3]王敏英.早期應用彈力襪預防腹外科術后深靜脈血栓形成的護理[J].臨床合理用藥，2013，6（1）：159.

[4]任怡雯.創傷性截癱患者功能鍛煉依從性研究進展[J].臨床護理雜，2015，（2）：55-58.