食管巨大憩室2例并文獻復習

唐曉燕 劉琳 江振宇 黨彤 孟憲梅

摘要：本文總結歸納分析2020年1月至2021年1月近1年時間內，在包頭醫學院第二附屬醫院診斷為食管巨大憩室的2例患者的臨床資料。困擾兩位患者的主要癥狀是進食不暢，伴哽咽感，同時有燒心、反酸，于我院內鏡中心行胃鏡檢查發現食管憩室，并在憩室內可以看到食物殘渣潴留，于我院內鏡中心行內鏡下經食管黏膜隧道內憩室間脊切開術（STESD），治療后患者自訴進食不暢、燒心、反酸等癥狀較術前大大減輕，且極大的緩解了他們的焦慮情緒。

【中圖分類號】G 644.5 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--01

食管憩室在內鏡下可表現為食管腔內囊袋狀膨出，其底部光滑，由先天性或獲得性因素引起，導致食管壁形成局限性膨出，造成食管憩室發生的原因考慮與食管運動功能異常該部位先天解剖結果薄弱有關。患者癥狀的出現與憩室大小有部分相關性，較大食管憩室的患者在進食時會有吞咽不暢、反酸等癥狀，甚至有患者自覺有窒息、呼吸困難等癥狀。部分患者可見藥片的滯留在食管憩室從而影響藥效。以上提到的癥狀可嚴重影響患者的存質生量。在傳統的治療食管憩室的方法中，手術治療是最常規的。近年來，在內窺鏡技術蓬勃發展的背景下，通過消化內窺鏡隧道技術，許多以前通過手術治療的疾病現在可以通過在粘膜和粘膜下層之間建立一個不同于自然胃腸道區域的人工隧道隧道來進行內窺鏡治療。通過隧道，位于粘膜層、粘膜下層或固有肌層等病變，甚至是縱隔、胸腔或腹腔等的疾病可通過人體自然管腔得到治療。內鏡下經食管黏膜隧道內憩室間脊切開術（STESD）作為內窺鏡隧道技術的一種，主要應用于食管巨大憩室的治療，由中山醫院報道并開展應用[1]。包頭醫學院第二附屬醫院近幾年開始開展該項技術用來治療食管憩室。該文章回顧性分析2020年1月至2021年1月期間在包頭醫學院第二附屬醫院診斷的2例食管巨大憩室患者的臨床資料，現報道如下：

1對象與方法

回顧性分析2020年1月至2021年1月于包頭醫學院第二附屬醫院診斷的2例食管巨大憩室患者的臨床資料。

2結果

2.1.就診時患者臨床表現：女性，73歲，主訴：反復進食哽咽伴惡心、嘔吐半年;女性，49歲，主訴：進食哽咽1年。

2.2.內鏡下表現和操作步驟：

圖1內鏡下經經食管黏膜隧道內憩室間脊切開術手術步驟1a.內鏡下辨認食管腔和憩室腔;1b.選擇憩室間脊上方約3-5cm處切開黏膜作為隧道入口;1c.剝離黏膜建立隧道;1d.建立隧道直到憩室間脊;1e.切斷憩室間脊;1f.關閉食管黏膜入口

2.3治療和隨訪結果：2例患者術中及術后均無出血、穿孔，術后進食困難、燒心、反酸等嚴重癥狀得到明顯改善。術后隨訪患者其中1例（年輕患者）進食哽咽基本緩解，可正常進食，無燒心、反酸，另1例（年長患者）偶有進食哽咽感，表現為進食大塊食物時為著，偶有燒心、反酸，不影響正常進食及生活。

3討論

從患者的生存期來講，食管憩室[2-6]疾病本身不會構成很大的威脅，但從患者的生活質量來說，食管憩室會在患者進食過程中給患者帶來不適感，如進食哽咽、吞咽困難、反酸等癥狀，會影響患者生活質量。以往對食管憩室的治療采取傳統的外科治療方法，術式有肌切開術和憩室切除術，這兩種手術方法對患者來說創傷、費用及風險較大，可能造成食管穿孔、傷口感染和縱隔炎等[7]，且對于一些患有多種基礎疾病的老年人來說可能沒有手術的機會。

在內窺鏡技術的飛速發展過程中，通過消化內窺鏡隧道技術，許多以前通過手術治療的疾病現在可以構建一個不同于自然胃腸道區域的人工隧道隧道，這個人工隧道選擇在粘膜和粘膜下層之間建立，然后在建立起來的人工隧道內進行內窺鏡治療。通過隧道，位于粘膜層、粘膜下層或固有肌層等病變，甚至是縱隔、胸腔或腹腔等的疾病可通過人體自然管腔得到治療。內鏡下經食管黏膜隧道內憩室間脊切開術（STESD）由中山醫院報道并開展應用，操作過程為首先在內鏡下于食管黏膜下層切開，然后建立隧道，通過隧道內進行粘膜分離，至到食管憩室間脊所在部位，后將憩室間脊切開，這樣隧道內進行的操作可以保留憩室黏膜層，又能實現憩室間脊的徹底切開，甚至可以到達正常食管肌層，降低因食管憩室切開不完全造成的復發，顯著減少穿孔和縱隔炎等嚴重并發癥的發生。術前建議進行常規術前檢查，包括凝血功能、CT、和內窺鏡檢查，結合患者一般身體狀況進行詳細的術前評估，篩選出可以進行麻醉及內鏡治療的患者。對于那些服用抗凝血藥物、抗血小板藥物或其他凝血影響藥物的人，在手術前需要停藥5-7 d。傳統的內鏡治療將憩室間脊的黏膜和肌纖維全部切開，在內鏡下充分暴露并切開間脊相對受限，約6%的患者會發生穿孔，部分患者在術后會再次出現進食不暢、反酸等癥狀的復發。而內鏡下經食管黏膜隧道內憩室間脊切開術（STESD）能夠突破間脊不完全暴切開的局限，內鏡操作者可在較為開闊的視野下觀察憩室間脊，徹底切開間脊，如果病情需要可以切開到食管的正常肌層，所以相比于傳統內鏡，這樣降低了由于不完全切開憩室間脊導致復發。部分隧道內鏡治療并發黏膜損傷的發生率較低，主要是因為STESD技術所選擇間脊切開位置避開了食管容易發生黏膜損害的部位，而且即使發生了黏膜的損傷，也能做到及時閉合損傷的黏膜，這樣并發消化道穿孔和瘺的幾率就降低了。由于STESD技術實現了憩室間脊的完全切開，從解剖結構的角度來說可以降低了間脊的阻力，患者在術后進食過程中食物可以迅速進入消化道，降低患者的進食不暢、哽咽感、燒心、反酸等癥狀的發生。為了能夠實現間脊的完全切開，通常肌纖維切開直到憩室底部，在某些情況下甚至可以深入到正常的食管肌肉。位置靠近食管胃交界處的膈上憩室，徹底切開間脊對于食管胃交界處肌肉的損傷風險增加了，有造成抗反流結構的損傷可能，進而導致反酸等癥狀的出現，所以術后能否預防反酸的關鍵性操作，是手術過程中確定合適的肌切開終點位置，對這部分患者操作過程中應更加謹慎。相關文獻顯示，STESD術短期療效良好，癥狀緩解明顯，后期復查胃鏡可見到間脊明顯消失。

參考文獻：

[1]Smith CD.Esophageal strictures and diverticula.Surg Clin North Am.2015 Jun;95（3）：669-81.

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[4]Law R，Katzka DA，Baron TH.Zenker's Diverticulum.Clin Gastroenterol Hepatol.2014 Nov;12（11）：1773-82;quiz e111-2.

[5]張丹楓，王豆，陳巍峰，成婧，李全林，周平紅.經黏膜下隧道憩室間脊切開術治療食管憩室患者的生存質量分析[J].中國臨床醫學，2020，27（03）：448-452.

[6]蔡明琰，徐美東，李全林，陳巍峰，諸炎，張丹楓，姚禮慶，周平紅.內鏡經黏膜下隧道憩室間脊切開術治療食管憩室初探[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（05）：530-534.

[7]Al-Kadi AS，Maghrabi AA，Thomson D，Gillman LM，Dhalla S.Endoscopic treatment of Zenker diverticulum：results of a 7-year experience.J Am Coll Surg.2010 Aug;211（2）：239-43.

基金項目：國家自然基金（81960445），內蒙古自然基金項目（2020LH08005），包頭市科技計劃項目（2019P3078，2019Z3011-04）、包頭市青年創新人才項目（劉琳）

通訊作者：黨彤，孟憲梅，840287462@qq.com