頸動脈超聲聯合TCD在頸動脈、椎動脈支架術中的應用*

葉曉燕，陳金麗，李 剛，王淑漫

(1.浙江省麗水市第二人民醫院TCD室 323000；2.浙江省麗水市人民醫院B超室 323000；3.浙江省麗水市人民醫院放射科 323000)

檢測治療前后頸動脈、椎動脈狹窄局部管腔內徑及血流速度變化是臨床評估支架術療效的關鍵[1-3]，腦血管造影(DSA)是評價其療效的金標準。但DSA具有侵入性和輻射，且費用高[4]。頸動脈超聲操作簡便、無創、無輻射、檢查費用低，可探測狹窄局部血管內徑、血流速度、血流頻譜等[5]。經顱多普勒超聲(TCD)可提供顱內較大動脈血管的血流動力學信息，結合相應動脈血流頻譜及聲頻情況，可診斷顱內血管是否發生狹窄[6]。以往關于頸動脈超聲聯合TCD診斷頸動脈、椎動脈狹窄及用于患者術后評估的研究較少。本研究旨在分析頸動脈超聲聯合TCD在行頸動脈、椎動脈支架術患者中的診斷及療效評估價值，希望為其應用提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月因頸動脈、椎動脈(起始段)狹窄于浙江省麗水市人民醫院行頸動脈、椎動脈支架術治療的162例患者資料。納入標準：(1)術前由DSA確診；(2)無癥狀者，但頸動脈、椎動脈血管管腔狹窄率大于80%或有短暫性腦缺血發作或腦卒中發生的有癥狀者且頸動脈、椎動脈血管管腔狹窄率大于50%；(3)頸動脈、椎動脈血管管腔狹窄率小于50%，但有潰瘍斑塊形成者；(4)急性溶栓后殘余狹窄者；(5)頸動脈、椎動脈內膜纖維組織發育不良、大動脈炎穩定期且伴局限性狹窄者；(6)頸部腫瘤壓迫導致的局限性狹窄者。排除標準：(1)近3個月內有顱內出血或近2周內曾發生過心肌梗死者；(2)無法控制的高血壓患者；(3)阿司匹林、肝素及其他抗血小板聚集藥物使用禁忌者；(4)造影劑過敏者；(5)頸內動脈完全閉塞者；(6)嚴重心、肝、腎功能障礙者。所有患者知情，自愿簽署知情同意書。研究符合浙江省麗水市人民醫院倫理委員會審批要求。其中男96例，女66例；年齡34～75歲，平均(64.13±8.30)歲；高脂血癥61例，高血壓62例，糖尿病44例；臨床表現為短暫性腦缺血發作(TIA)86例，腦梗死72例，僅表現為頭暈4例。術前均常規連續口服4 d阿司匹靈100 mg、波立維75 mg和阿托伐他汀20 mg，均為每天1次。治療后阿司匹靈仍需長期服用，波立維需繼續服用1年以上。所有患者治療前均行頸動脈超聲聯合TCD檢查，并于術后1周及術后1年復查。

1.2 方法

1.2.1頸動脈超聲檢查

儀器選擇LOGIQ E8高頻超聲診斷儀，囑患者保持安靜，取平臥位，頸后墊枕，頭向后仰充分暴露頸部，探頭頻率5 MHz，行二維實時顯像，掃描范圍從頸根部-頸總動脈近心端-頸動脈分叉處-頸內動脈及頸外動脈，將取樣容積置于需要檢測的血管中心，使超聲束與血流方向夾角控制在60 ℃以內，頻譜顯示后連續觀察20～30周期，調整最佳取樣容積大小，當夾角最小時測量收縮期峰值流速、舒張期最低血流速度、血管阻力指數、血管搏動指數和血管內徑，觀察血管管腔內有無斑塊、狹窄、閉塞等形態異常。術后1周及術后1年復查時取頸動脈、椎動脈支架長軸中點的血管中心位置進行測量。

1.2.2TCD檢查

儀器選擇美國SONARA/tek TCD超聲儀，脈沖波探頭頻率2 MHz，檢查顳窗時，囑患者保持安靜，取仰臥位，檢查者坐在患者頭頂后方，在顳窗涂適量耦合劑；檢查枕窗時，囑患者取俯臥位，額頭緊貼于防御枕頭的手背上，在枕窗及枕旁窗涂適量耦合劑，調整探頭方向、角度、探測深度、放射功率、取樣容積及色彩增益來檢測顱內各動脈(雙側大腦前動脈、大腦后動脈、大腦中動脈、椎動脈、基底動脈)血流速度。術后1周及術后1年復查時檢測顱內血管的頻譜形態、血流速度、波動指數等指標，比較治療前后患側大腦中動脈的收縮期峰值流速和血管搏動指數變化。

1.2.3DSA檢查

采取數字減影血管造影機(荷蘭Philips公司，型號Allura Xper FD20)進行DSA檢查，局部麻醉下對患者實施改良Seldinger穿刺技術，經皮穿刺股動脈并且置入5F動脈鞘，順著動脈鞘置入相應造影管，完成主動脈及兩側頸總動脈造影檢查，然后根據造影結果行選擇性插管，對兩側頸內動脈及椎動脈進行造影檢查。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 診斷符合率比較

DSA共檢測血管狹窄325支，以DSA檢測結果為“金標準”，頸動脈超聲聯合TCD診斷符合率(94.77%)明顯高于頸動脈超聲(89.54%)、TCD(89.54%)，差異有統計學意義(P<0.05)。典型病例見圖1。

2.2 頸動脈超聲檢查結果

術前狹窄段管腔內徑較正常明顯變窄，術后植入支架穩定，原狹窄段管腔內徑較術前明顯增寬，術后1周及術后1年管腔內徑與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后狹窄段血流速度較術前明顯減慢，術后1周及術后1年狹窄段收縮期峰值流速、舒張期最低血流速度與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1、及圖2A、B。

表1 162例患者治療前、后頸動脈超聲檢查狹窄段管腔內徑和血流速度變化

2.3 TCD檢查結果

術前患側大腦中動脈的收縮期峰值流速較正常減慢，血管搏動指數下降，術后1周及術后1年患側大腔收縮期峰值流速較術前增快，血管搏動指數較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、圖2C。

表2 162例患者治療前、后TCD檢查患側大腦中動脈的收縮期峰值流速和血管搏動指數變化

A：DSA顯示頸動脈重度狹窄；B：頸動脈超聲顯示狹窄段血流速度加快；C：TCD顯示患側大腦中動脈血流速度減慢，血管搏動指數下降。

A：DSA顯示頸動脈血管內徑增寬；B：頸動脈超聲顯示狹窄段血管通暢，血流速度減慢；C：TCD顯示患側大腦中動脈血流速度及血管搏動指數恢復正常。

3 討 論

有調查顯示，腦血管疾病發病率逐年增長，已成為威脅人類生命健康的主要疾病之一[7]。有研究證實[8]，頸動脈、椎動脈(起始段)狹窄是導致缺血性腦血管病的重要原因，狹窄遠端低灌注及頸動脈血栓形成可加重顱內動脈栓塞，導致其遠端顱內動脈血流速度降低，進一步導致相應區域腦組織低灌注，使顱內動脈血管缺乏或喪失進一步擴張能力，狹窄段動脈血管中若有部分微栓子脫落極易形成缺血性腦卒中。因此，應將頸動脈、椎動脈(起始段)狹窄作為缺血性腦血管病發生的重要獨立危險信號，早期發現并采取積極治療是降低缺血性腦血管病發病率的關鍵[9]。支架植入是治療頸動脈、椎動脈(起始段)狹窄或閉塞病變的有效方法，但術后血管內膜增生、支架彈性回縮及外力作用導致的支架彎曲變性或塌陷等因素可導致術后血管再狹窄或閉塞[10-11]。故早期診斷，并在頸動脈、椎動脈支架術后進行積極篩查及術后隨訪十分有必要。

本研究發現頸動脈超聲聯合TCD檢查診斷符合率較單獨頸動脈超聲檢查與單獨TCD檢查明顯更高，表明頸動脈超聲聯合TCD檢查方案能夠有效提高頸動脈、椎動脈狹窄診斷準確度。頸動脈超聲既能檢測顱外段動脈狹窄處斑塊大小、性質、管腔內徑，又能顯示狹窄遠端血流速度及狹窄后出現渦流、湍流等異常血流頻譜信號。王洪科等[12]研究顯示其用于檢測和評價血管狹窄性病變治療前后管腔內徑及局部血流動力學改變的應用價值較高。本研究頸動脈超聲檢查顯示，術后1周及術后1年管腔內徑較術前明顯增寬，狹窄段收縮期峰值流速、舒張期最低血流速度較術前明顯減慢，表明支架植入可有效改善局部狹窄段管腔內徑，恢復血流通暢，療效明顯。頸動脈超聲通過反映頸動脈、椎動脈支架植入治療后局部狹窄段管腔內徑及血流情況，可為患者療效評估提供可靠依據。TCD檢查具有操作簡便、可重復、無創傷、經濟的優勢，主要用于術前術后顱內動脈血流動力學變化的檢測[13]，當頸動脈、椎動脈發生狹窄或閉塞時，其遠端顱內動脈會發生血流動力學改變，導致顱內低灌注，使患側顱內動脈血流速度減慢，出現雙側大腦血流速度和血管搏動指數不平衡，這種現象以大腦中動脈最明顯[14]。本研究TCD檢查顯示，術后1周及術后1年患側大腦中動脈的收縮期峰值流速較術前增快，血管搏動指數較術前升高，表明TCD能夠通過客觀指標變化，直接反映大腦半球血流狀況，從而指導臨床療效評估。關于TCD檢測結果，主要由于顱外段動脈狹窄，向顱內灌注血流減少，術前患側大腦中動脈為低波動性改變，血管搏動指數較低，而頸動脈、椎動脈支架植入術后患側大腦中動脈血流灌注得到明顯改善。

綜上，頸動脈、椎動脈支架術近期療效明顯，可有效改善頸動脈、椎動脈狹窄局部血管內徑及顱內外血流動力學，但其遠期療效還有待后續開展長期、大樣本量的研究進一步驗證。頸動脈超聲聯合TCD檢查對行頸動脈、椎動脈支架術患者術后療效的評價具有重要意義，可作為治療前后及長期隨訪的重要檢測手段。