基于微課時代下臨床技能學習的調查研究*

韓先鳳，鄒麗琴，張 倩，王 娟

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院:1.全科醫學科；2.臨床教學管理中心；3.臨床技能培訓中心;4.急救部,重慶 400038)

臨床技能學是一門重要的醫學實踐課程，涉及多個臨床學科(內外、婦兒)、內容(操作流程、人文溝通、臨床思維等)，傳統教學模式主要為灌輸式，學生時常感到枯燥無味、抓不住重點、學習效率低、教育收效甚微。目前國內臨床技能學微課建設尚不完善[1]。微課具有課程時間短、重點突出、在線移動系列化學習、提升主動學習積極性等優點[2]，引領教學進入“微時代”。而住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)是醫學生畢業后醫學繼續教育的重要階段，是醫學人才培養的關鍵環節。因此，提升住培學員臨床技能教學質量和效率，加強臨床技能教學資源庫建設，科學、合理地建設臨床技能微課，創新培訓模式，改進培訓方式，是突破住培質量難題、抓好“攻堅”工程的重要舉措。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2019年8月進入本院進行住培的全部學員作為研究對象；排除在當前研究時間因各種原因終止住培的學員及不愿配合的學員。最終納入509位住培學員，所有研究對象對本研究內容均已知情同意。

1.2 方法

運用信息化系統導入問卷發放二維碼，學員自愿登錄填寫。問卷調查涵蓋對微課了解和感興趣程度、55項臨床技能的掌握程度、開展臨床技能微課的必要性、參加課程的意愿等內容，根據相應內容采用非常、比較、一般、比較不、非常不5個等級程度進行調查評價。

1.3 統計學處理

采用SPSS26.0 軟件對相關數據進行統計分析。計數資料以頻數和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用非參數檢驗進行比較。 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 參與本研究住培學員的一般情況

本研究回收有效問卷509份，有效問卷回收率100%。其中男224人，占比44%，女285人，占比56%。學員年齡分布見圖1，學歷和年級分布見圖2。

2.2 對于微課的認識、興趣及開展的必要性的調查

住培學員對微課非常了解占6.5%，比較了解31.8%，一般38.5%，不怎么了解17.5%，不了解5.7%；不同年級學員對微課了解程度情況不同，差異有統計學意義(χ2=8.443，P=0.015)，見表1；不同性別、學歷學員對微課了解情況差異無統計學意義(P>0.015)。對微課自定學習形式非常感興趣占19.6%，比較感興趣49.3%，一般21.6%，不怎么感興趣2.8%，無興趣2.2%，不同性別、年級及學歷對微課自定學習形式感興趣程度差異均無統計學意義(P>0.015)。對于技能微課的優點采用多選的方式進行調查，其中“方便反復觀看”，占72.3%，“知識點集中、有針對性”占19.4%；同時對傳統學習方式進行調查，91.9%表示課后學習問題得不到及時解答，91.7%表示課后復習時常找不到合適的參考資料；對開展臨床技能微課的必要性進行調查，99.0%表示有必要。

圖1 問卷學員年齡占比

圖2 問卷學員學歷和年級占比

表1 不同年級住培學員對微課的了解程度[ n(%)]

2.3 對臨床技能學總體及項目掌握情況、開展必要性及參加學習意愿的調查

住培學員對于執業醫師24項技能：82.1%能夠掌握、理解，99.4%認為有必要建設，98.8%學習意愿強烈；不同性別、學位及年級對于執業醫師24項技能掌握情況、開展必要性及參加的意愿程度差異無統計學意義(P>0.05)。對于除執醫24項外的婦兒、耳鼻喉等27項專科內容，76.8%能夠熟練掌握/理解；99.2%認為有必要建設；98.2%學習意愿強烈；99.2%住培學員認為開展臨床技能微課有助于臨床知識、技能操作及臨床思維綜合能力培養；技能掌握均值為3.3分，微課開展必要性均值為4.3分，參與學習意愿均值為4.3分,見表2。

2.4 對臨床技能微課的學習方式和內容、時間、平臺選擇的調查

對臨床技能微課學習方式選擇見圖3。不同學位及性別間臨床技能微課學習方式差異無統計學意義，不同年級間臨床技能微課學習方式差異有統計學意義(χ2=19.532,P<0.05)，三年級住培學員更傾向于有實踐操作的教學方式，見表3。對于微課學習中教師指導重要性調查顯示：非常重要55%，比較重要38.3%，一般6.7%；不同性別、年級住培學員間教師指導重要性差異無統計學意義(P>0.05)，不同學歷住培學員間差異有統計學意義(χ2=10.020，P<0.05)，本科學歷較碩士學歷學員更依賴于老師的指導，見表4。對臨床技能微課內容的選擇(多選)：新課預習57.8%，臨床技能發展歷史53.6%，核心概念71.5%，重難點及易錯點84.9%，技能操作過程91.7%，禁忌證及適應證86.2%，并發癥及處理85.3%，課后小結與擴展61.3%，臨床案例及應用76.8%，在線測評36.7%，在線答疑及小組討論56.4%。技能微課學習時間選擇：3～5 min 2.6%，6～10 min 19.1%，11～15 min 35%，16～20 min 26.3%，21～30 min 17.1%；學習平臺選擇見圖4，學習時間、平臺的選擇在不同性別、學位及年級間差異無統計學意義(P>0.05)。

圖3 授課方式選擇

圖4 微課學習平臺選擇

表2 住培學員對各臨床技能項目掌握情況、開展必要性及參與學習的意愿調查(%)

表3 不同年級住培學員臨床技能微課的學習方式比較[ n(%)]

表4 不同學歷住培學員臨床技能微課學習中老師指導的重要性比較[ n(%)]

3 討 論

3.1 對住培學員開展臨床技能微課的應用前景

臨床技能是衡量住培質量的一項重要標準，而國內高等醫學院校僅少數在本科階段開設臨床技能學課程，這使得在住培階段需要進一步強化培訓并專業化、專科化。傳統技能教學以看視頻或老師演示、學生自主練習為主，存在操作不規范、動手能力差、問題無法解決、無合適參考資料、學員積極性嚴重受限等問題[3]。本調查研究顯示，臨床技能微課新穎、便捷的方式廣受歡迎，既解決了預習、復習及資料查閱等問題，又極大提升了住培學員主動學習的積極性和時間靈活性。臨床技能微課是現代信息化教學手段與技能培訓的深度融合，創新并改進了實踐技能的培訓模式，也同時為住培學員提供方便、精煉、高效率的學習資源庫。是提高臨床技能、思維、人文溝通等臨床勝任力培養的重要手段，是推動住培實踐技能培養質量穩步提升的強力措施。

3.2 住培學員臨床技能微課學習開展方式

內容應涉及技能歷史人文、禁忌證及適應證、操作流程、并發癥處理、重難點及易錯點、課后小結與擴展、臨床案例及在線答疑等板塊；重點突出操作流程、適應證及禁忌證、并發癥及處理、重難點及易錯點。61%住培學員選擇微信公眾號學習，既滿足實時下載、倍數觀看、清晰度高、在線答疑、小組討論、課后測評等需求，又可實現老師、教學管理者監督學習進度及效率、過程管理等作用，同時還能滿足學員預習、復習、資料查閱等要求。老師可結合CPL、PBL[4-6]等方式“以學員為中心”主動思考、學習，分小組(TBL)進行微課學習、操作練習、問題答疑等方面的學習，這是大力提升學習積極性、團隊合作、綜合職業素質等崗位勝任力的基礎性支撐。本研究為臨床技能學微課建設的內容設計、制作、學習時間和平臺選擇等方面奠定堅實基礎。

3.3 住培學員的臨床技能微課的分層遞進培訓內容與方式

本調查研究顯示，三年級住培學員更傾向技能實訓，應加大自主練習時間；本科和碩士學員均需課后或線上答疑的方式。以臨床崗位勝任力為向導，結合住培專業特點[7]，一年級重點掌握執醫24項內容和專業相關的基本技能(如婦科查體)，突出無菌觀念、操作流程、人文溝通等基本培訓；二年級重點掌握專科操作技能培訓，重點強調以臨床案例(例如PBL、CBL)為牽引的基本/專業技能和思維深入融合，進一步加強住培學員的規范診療與實踐動手能力；三年級進一步深入臨床，提升綜合能力，重點掌握專業技能與常見病/多發病、危急重癥系統化整合思維培訓，開展專業特色內容與研究思維的培訓，全面凝練并提升住培學員崗位勝任力培養。因此，針對不同學位、年級住培學員在臨床技能與微課深入融合的教學方式中，采取分層遞進培養模式，是聚焦住培教育質量問題研究的重點突破，是精細化抓好住培質量提升的核心動力。

綜上所述，開展臨床技能微課可以提高學習效率、綜合素質、學習積極性，并提升住院醫師規范化培訓的質量建設。因此，針對住培學員開展分層遞進的臨床技能微課是非常有必要的，在“新冠疫情”的常態化狀態下更是迫在眉睫[8-9]。同時，對規范住院醫師臨床技能培訓、提升技能和思維培養質量起到積極推動作用。