臨床路徑指導下顯微血管減壓術治療面肌痙攣的圍術期護理*

馬 靜，高若妍，孫洪濤

(武警特色醫學中心神經創傷及修復研究所，天津 300162)

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)是一種常見的顱神經疾病，表現為單側面部肌肉無痛性、反復性、發作性不自主抽搐，多發于中年女性，近年來研究發現該疾病發病年齡也在逐漸年輕化[1]。顯微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)因其手術創傷小，療效顯著，成為目前外科治療HFS的首選方法[2-4]。手術有效率主要取決于主刀醫生神經血管沖突位點減壓的準確性及徹底性[5-6]，而術后并發癥及不良反應發生率與圍術期護理干預密切相關。臨床護理路徑是一種新型護理管理模式，在常規護理基礎上采取具有可操作性、科學性的綜合護理干預措施，可有效降低不良事件的發生率，縮短患者的住院時間，降低住院費用，提升護理滿意度。本文旨在探討在臨床路徑指導下的綜合護理措施，針對面神經MVD圍術期各個環節進行干預性護理，為臨床護理工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心2019年1月至2020年1月收治的128例原發性HFS患者為研究對象。均符合原發性HFS相關診斷標準，擬行MVD手術治療，符合醫院倫理研究條件且簽署知情同意書。患者入院時即根據隨機數表法隨機分成觀察組和對照組，每組64例。觀察組男26例，女38例，年齡18～73歲，平均年齡(49.56±6.47)歲，病程2個月至20年，平均病程(5.35±3.26)年。對照組男28例，女36例，年齡22～68歲，平均年齡(54.35±6.69)歲，病程4個月至20年，平均病程(5.47±3.06)年。兩組患者基礎疾病種類及占比均相似，兩組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組安排在一病區，對照組安排在二病區。

1.2 手術方法

128例患者均采用全身麻醉下經枕下乙狀竇后入路行面神經MVD，術中采用高分子絳綸墊棉充分減壓面神經與周圍血管沖突。手術操作均為同一組醫生同一主刀醫生完成。術后全部復蘇成功后返回術前病房，未進入重癥監護室。

1.3 圍術期護理

對照組采用常規護理措施，入院常規監測生命體征，指導患者術前配合常規檢查及術前準備，常規疾病知識健康宣教。術中由手術室護理團隊協助完成術中配合，順利完成手術。術后給予常規術后護理，監測生命體征及病情變化，遵醫囑完成常規術后輸液及患者生活護理。觀察組在臨床路徑指導下采用綜合護理措施，具體措施如下。

1.3.1成立臨床路徑護理小組

由護士長、主管護士、管床醫師組成，明確護理人員職責分工。根據臨床路徑表單，將護理干預措施介入到患者治療的各個環節。并對所有成員定期進行專業培訓。HFS行MVD治療標準住院時間為10～12 d，護理干預措施貫穿全過程。

1.3.2術前護理(術前1～2 d)

主要目的為使患者盡快適應醫院新環境，調整最佳心理狀態，及時有效完成術前準備。第1天，(1)入院宣教。向患者介紹主診組醫療護理團隊人員。向其詳細介紹病房管理制度，包括疫情防控制度。(2)術前檢查。安排陪檢人員協助患者完成術前相關輔助檢查。(3)心理干預。責任護士耐心詳細向患者講解醫院內部環境及醫療工作流程，引領患者熟悉病房及病區設置，向患者及家屬詳細介紹醫院環境，病室內部配套功能、醫生護士辦公場所位置等，及時消除患者的陌生及恐懼感。患者因疾病帶來的痛苦，以及對疾病基礎知識缺乏，對手術心存恐懼，對治療效果心存擔憂，易產生恐懼、消極、焦慮、緊張等不良情緒，醫護人員要及時進行疾病知識宣教。第2天：(1)術前疾病知識宣教。責任護士參與術前討論，了解患者病情，根據患者文化水平及認知水平，協助主治醫師采用幻燈片以圖片、動畫的形式生動形象通俗易懂地向患者及家屬講解HFS的診斷、發病原理、治療原則及相關注意事項，讓患者充分認識和了解該疾病及手術過程，打消心里的顧慮與不安。(2)術前準備。清淡飲食，調整睡眠，必要時加用助眠藥物。清潔灌腸，抗菌藥物皮試，術區備皮(原則術前0.5 h完成)。

1.3.3術中護理

術中護理由手術室護理團隊協助完成。(1)心理干預。進手術室后護理人員應全程陪護，耐心溫柔地與患者交流，減少患者對手術室及手術的恐懼心理。(2)隱私保護及保暖。麻醉前注意患者隱私保護。手術室溫度過低會增加患者全身不適感及心律血壓波動，增加手術風險，給予保溫毯覆蓋保暖。(3)告知患者麻醉前、后可能會出現的不適癥狀及應對措施，避免出現過度緊張及劇烈活動，減少管路脫落、墜床等風險。

1.3.4術后護理

(1) 手術日(入院第3天)，術后6 h應平臥，頭偏向健側，完全清醒患者應根據實際需求調整臥位，24 h內床頭可抬高15°～30°。生命體征監測：嚴格控制血壓于理想水平(建議110～130/80～90 mm Hg)。動態查體：術后24 h內，隨時查看患者意識、語言、聽力、面部表情變化，發現問題及時通知主治醫師；術后4～6 h完善床旁移動頭顱CT檢查。心理干預：術后患者蘇醒后需及時耐心與患者溝通，耐心解釋術后不適癥狀的原因及處理方案，詳細說明術后注意事項(體位、飲食、二便等)。飲食：術后6 h內禁食水，術后8 h可根據患者胃腸道反應進流食。(2)術后第1天，體位：床頭可抬高45°～60°，逐漸增加床上肢體活動。飲食：可進半流食、軟食或普食。增加腸內營養，減少靜脈營養。腸道護理：患者自可正常進食起即遵醫囑給予口服乳果糖口服液預防便秘。(3)術后第2～3天，生命體征監測。復查頭顱CT無異常后囑患者盡早下床活動，預防下肢深靜脈血栓形成。(3)術后第4～6天，低脂優質蛋白高膳食纖維飲食。心理疏導：關注患者身體及心理不適，必要時助眠藥物輔助治療。注意保暖，避免著涼感冒，預防遲發性面癱。

1.3.5出院前護理(入院第10～12天)

出院日(術后第7天)，對照組常規手術切口拆線，解釋出院帶藥服用方法。觀察組在常規護理基礎上，在出院時發放健康宣教手冊并詳細講解出院注意事項。 (1)心理干預：部分患者術后仍殘留面部肌肉抽搐。出院前耐心詳細向患者講解延遲治愈的原因、概率及可能恢復時間，降低患者焦慮緊張情緒。(2)生活指導：調整好睡眠；飲食規律，忌食刺激性食物；戒煙戒酒，避免不良刺激和其他誘發因素。(3)個人防護：注意保暖防風，預防遲發性周圍性面癱；若已出現，及時聯系主管醫生，指導患者正規藥物治療及注意事項。

1.4 觀察指標和評定標準

記錄并比較兩組患者住院費用及住院時間，同時觀察兩組患者主觀不適癥狀發生率。觀察兩組患者并發癥發生率，出院前調查患者滿意度。其中主觀不適癥狀包括：頭痛、頭暈、惡心嘔吐、心慌胸悶、失眠、便秘。并發癥包括：顱內出血、顱內感染、腦脊液鼻漏、面癱、聽力障礙、切口感染。滿意度調查采用醫院統一護理滿意度調查表進行評價，包括服務態度、護理操作、健康宣教、生活護理4項，每項滿分100分，分值越高代表滿意度越高。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組住院費用及住院時間比較

觀察組住院時間與住院費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組住院時間與住院費用比較

2.2 兩組術后主觀不適癥狀發生率比較

觀察組術后主觀不適癥狀發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=33.608，P<0.05)，見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥：顱內出血、顱內感染、腦脊液鼻漏、面癱、聽力障礙及切口感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.208，P<0.05)，見表3。

表2 兩組術后主觀不適癥狀比較[ n(%)，n=64]

表3 兩組術后并發癥比較[ n(%)，n=64]

2.4 兩組護理滿意度比較

出院前調查護理滿意度，觀察組滿意度調查各項評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理滿意度調查評分比較分，n=64)

3 討 論

MVD是針對HFS病因的治療[3,7]，具有治療效果好、手術創傷小、整體安全性高等優點。手術有效率高低主要取決于主刀大夫神經血管沖突位點減壓的準確性及徹底性，而術后并發癥及不良反應發生率高低與圍術期護理干預密切相關。本研究觀察組針對面神經MVD圍術期各個環節在臨床路徑護理模式下進行干預性護理，對照組采用常規護理措施。研究結果顯示對兩組患者實施不同護理模式后，觀察組住院時間、住院費用、術后主觀不適癥狀發生率、術后并發癥發生率及護理滿意度調查均優于對照組(P<0.05)。提示與常規護理比較，臨床路徑指導下綜合護理措施能夠減少并發癥發生，提高患者的醫療滿意度，有利于建立和諧、良好的護患關系。

3.1 護理目標

對照組采用常規護理措施，目的側重于按時完成治療任務和預防出現醫療差錯。觀察組在常規護理工作基礎上在臨床路徑框架下更側重于快速康復和人文關懷。入院和術前宣教及心理護理，及時消除患者對陌生環境的焦慮心理，減少患者因對該疾患的知識缺乏而產生的恐懼和擔憂，以提高患者依從性，讓患者對醫護工作人員產生信任感，從而減輕或消除焦慮、抑郁及恐懼等不良情緒。手術日手術室護理團隊有效配合，麻醉前隱私保護、保暖及心理安慰更能提高患者滿意度，降低因過度緊張引起的心律、血壓波動，提高手術安全性。術后HFS延遲治愈發生率較高，最高可達20%～30%[8]，及時詳細向患者講解術后延遲治愈現象的常見性及可治愈性，及時消除患者心理負擔，可明顯提高治愈率及護理滿意度。

3.2 護理流程

觀察組在臨床路徑指導下實施流程化、規范化的護理模式，將各個環節進行了流程化管理，根據患者病情發展的不同階段采取相應的干預措施，從患者入院開始，逐步深入推進，關注患者治療的各個關鍵環節，直到患者康復出院，不僅能夠有效提升護理效率，而且對于促進患者快速康復具有積極作用[9]。對照組則對患者住院過程無法做到有效預判，術后不良反應干擾了整個診治流程，護理措施相對被動。

3.3 護理步驟

觀察組在常規日常護理基礎上，較對照組更注重細節護理。術后第1天，合理舒適的體位不僅有助于顱腦靜脈回流，也可避免床頭過高出現低顱壓反應。嚴格控制血壓于理想水平，降低因血壓波動導致的腦血管意外。術后認真動態查體，及時發現顱內病情變化，可有效降低術后并發癥發生率及致殘、致死率。術后第2～3天，觀察組根據目前快速康復理論，充足補液及個性化體位管理，早期開始床上及床下活動，促進術后康復，有效降低術后不良反應發生率。而對照組嚴格按照原始經驗嚴格臥床3 d，患者術后出現便秘、頭痛、頭暈等不良反應發生率明顯高于觀察組。術后第4～6天，對照組多因患者術后不適，不想下床活動，未給予個性化干預，患者恢復較慢。觀察組則及時給予醫療干預及心理干預，提高了康復效率。出院日(術后第7天)：對照組常規出院宣教，解釋出院帶藥服用方法。觀察組在常規護理基礎上，出院時發放健康宣教手冊并詳細講解出院注意事項。HFS MVD術后遲發性面癱是該手術特異性并發癥，多發生于術后1～2周[10]。觀察組術后注重患者優質蛋白補充提升抵抗力、保暖預防病毒感染等護理措施，對已經發生的患者及時專業治療及心理疏導，可有效降低其發生率及致殘率。

本研究中觀察組在臨床路徑指導下采用綜合護理措施，從患者入院前門診就診時即開始給予個性化護理干預。術前健康教育和術前準備工作對于緩解患者術前焦慮，增加手術耐受性及促進術后病情康復起到至關重要的作用[11-12]。術后護理以預防并發癥、降低主觀不適癥狀發生、提高患者依從性及預后為目的[13-15]。要確保手術質量達到預期目標，圍術期的每個環節都不容忽視，按照規范化流程開展工作[16-17]。

綜上所述，臨床路徑指導下綜合護理措施針對HFS患者MVD圍術期各個環節進行干預性護理，防范風險，及時發現問題，可有效降低不良事件的發生率，縮短患者的住院時間，降低住院費用，提升護理滿意度。