保留左結腸動脈對直腸癌腹腔鏡根治術患者排尿和排便影響的meta分析

金 鑫，黃 勇，劉維高

(1.四川省內江市第四人民醫院/四川省內江市東興區人民醫院外科 641100；2.四川省人民醫院廣漢醫院/四川省廣漢市人民醫院外科 618300；3.四川省內江市中醫醫院ICU 641000)

雖然大量研究結果顯示，在直腸癌腹腔鏡根治術中保留左結腸動脈(LCA)的低位結扎術是安全有效的，與不保留LCA比較，吻合口瘺等并發癥發生率更低，住院時間更短，二者淋巴結清掃、切口感染及生存率差異無統計學意義[1-2]。但在臨床實踐中對兩種術式的選擇仍然存在爭議。

有研究顯示，直腸癌患者根治術可能在一定程度上損傷腹下神經而導致尿液儲存障礙，如果損傷盆腔自主神經，或因直腸切除后膀胱失去支撐，可能出現排尿功能障礙[3]，以及可能發生腸梗阻等導致排便障礙，嚴重影響患者的生存質量和生活質量。本研究旨在通過meta分析探討保留LCA和不保留LCA的直腸癌腹腔鏡結腸前切除/根治術對患者排尿和排便功能的影響，以期為提高直腸癌腹腔鏡結腸前切除/根治術患者的生存質量和生活質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索計算機聯機數據庫：在PubMed、萬方、中國知網、維普數據庫，中華醫學期刊網等。檢索日期為建庫至2021 年2 月28日；限定為中文或英文文獻。中文檢索詞：直腸癌、前切除術、左結腸動脈、并發癥；英文檢索詞：rectal cancer，Dixon/anterior resection,left colic artery (LCA),complications。同時對摘要、會議文獻及納入文獻的參考文獻進行手動檢索。納入標準，研究類型：臨床隨機對照試驗、對照研究及描述性研究。所有研究不限定地區、盲法，限定為期刊發表論文，不限定發表年份。研究對象：經結腸鏡等病理學檢查確診的直腸癌患者；患者均進行腹腔鏡下根治性或相對根治性直腸前切除術；均按是否保留LCA分為保留LCA組(LCA組)和未保留LCA組(NLCA組)。排除標準，(1)非中、英文文獻；(2)重復發表的文獻；(3)病例報道、綜述、指南/共識；(4)研究數據不全或無法獲取相關數據進行分析的文獻。

1.2 觀測指標

包括排尿異常(尿路感染、尿潴留、排尿障礙等)和/或排便異常(腸梗阻、排便次數改變、便頻、排便困難、排便失禁、術中未能保肛等)，對發生率進行比較分析。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位研究人員分別按設定要求提取文獻數據，如情況不一致，由第3位研究者進行復核。對納入文獻的質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle Ottawa Scale，NOS)評分，總分設計為10分，得分大于5分為合格文獻，納入本研究，否則剔除。提取文獻中以下數據：第一作者姓名和出版年，分組依據，患者數量，LCA和NLCA組患者發生排尿異常和排便異常例數，并計算其發生率。

1.4 統計學處理

采用RevMan 5.3軟件進行數據分析，分析其優勢比(OR)和風險比(RR)，數據均在95%可信區間(CI)進行分析。異質性檢測用χ2檢驗和I2檢驗，當P<0.1 或I2>50% 時，使用隨機效應模型，否則使用固定效應模型。當異質性較大時，采用亞組分析進行處理。采用漏斗圖評估納入文獻的發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入文獻的流程及其基本特征

根據本研究設置的檢索條件，共檢索到308篇相關文獻，通過閱讀標題及摘要初篩出81篇符合納入標準，再通過閱讀全文最終篩選出29篇對腹腔鏡結腸前切除/根治術患者排尿和(或)排便功能進行了研究的文獻[4-32]，文獻納入流程見圖1。納入文獻NOS評分均大于5分，均符合本研究納入排除標準。共納入患者3 614例，其中LCA組1 787例，NLCA組1 827例，納入研究及患者的基本特征見表1、2。因各文獻中納入觀察指標的差異，所有的納入文獻仍存在高偏倚風險，因此本meta 分析是基于高偏倚風險的研究。

表1 直腸癌腹腔鏡直腸前切除/根治術保留LCA與否患者排尿功能異常發生情況

續表1 直腸癌腹腔鏡直腸前切除/根治術保留LCA與否患者排尿功能異常發生情況

表2 直腸癌腹腔鏡直腸前切除/根治術保留LCA與否患者排便功能異常發生情況

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 排尿功能

納入研究中的22項[4-25]研究對是否保留LCA對患者排尿異常情況進行了探討，共納入患者2 820例，其中LCA組1 366例，52例發生排尿功能異常，累積發生率3.88%(53/1 366)；NLCA組1 454例，377例發生排尿功能異常，累積發生率26.73%(377/1 454)，見表1。OR=0.12，95%CI:0.09～0.17，I2=77%,Z=13.78,P<0.000 01；由于文獻可能存在選擇性偏倚，本研究進行了敏感性/異質性分析，逐一剔除每一個納入的研究后再進行效應量合并，結果顯示異質性主要來自文獻[15]，去除該項研究后，I2=0。為避免發表偏倚，分析時未去除該項研究。RR=0.20，95%CI:0.15～0.26，Z=11.95,P<0.000 01。LCA組和NLCA組患者排尿異常的OR和RR差異有統計學意義，保留LCA患者排尿異常發生風險更低。

2.3 排便功能

納入研究中的20項研究[5-8,13-18,20-22,26-32]對是否保留LCA對患者排便異常情況進行了探討，共納入患者2 928例，其中LCA組1 380例，71例發生排便功能異常，累積發生率5.14%(71/1 380)；NLCA組1 464例，177例發生排便功能異常，累積發生率12.09%(177/1 464)，見表1。OR=0.45，95%CI：0.34～0.61,Z=5.39,P<0.000 01；RR=0.50，95%CI：0.39～0.65，Z=5.35,P<0.000 01。兩組患者排便異常的OR和RR差異有統計學意義，保留LCA患者排便異常發生風險更低。

2.4 發表偏倚

LCA組與NLCA組患者排尿功能異常發生情況比較的漏斗圖不對稱，表明存在一定的發表偏倚。LCA組與NLCA組患者排便功能異常發生情況比較的漏斗圖基本對稱，表明存在一定的發表偏倚但偏倚不明顯。見圖2。

A：排尿異常OR漏斗圖；B：排尿異常RR漏斗圖；C：排便異常OR漏斗圖；D：排便異常RR漏斗圖。

3 討 論

直腸癌是嚴重威脅人們健康的疾病，隨著人們生活方式的改變和診療技術的發展，直腸癌發病率有快速上升趨勢。直腸癌最有效的治療措施是外科手術治療。近年來，腹腔鏡技術持續快速發展并在各大醫療中心廣泛開展，腹腔鏡直腸癌根治術已成為直腸癌根治手術的主要方式之一。

在臨床常用的腹腔鏡直腸癌根治術中，對腸系膜下動脈及其分支處理不同，有“低位結扎”和“高位結扎”兩種方式。參照美國直腸外科醫師協會指南：低位結扎為于腸系膜下動脈LCA分支以上結扎并保留LCA；高位結扎為于腸系膜下動脈根部結扎且不保留LCA[33]。大量研究結果顯示，高位結扎和低位結扎腸系膜下動脈各有優勢[1-2]。保留LCA的直腸癌腹腔鏡直腸前切除/根治術安全有效，能有效降低腸管缺血壞死、吻合口瘺的發生風險，降低排尿及性功能障礙并發癥的發生率[15]。排尿和排便功能異常與否是影響患者生存質量和生活質量的重要因素。本研究結果提示保留LCA患者排尿、排便異常發生風險更低。

雖然在直腸癌的治療中，腸系膜下動脈的高位結扎與保留LCA的低位結扎術各有優勢，隨著高清腹腔鏡技術的推廣應用及手術精細化程度的不斷提高，保留LCA將會更多地應用于臨床，以提高手術患者的生存質量和生活質量。