基于醫囑的住院醫療服務自動計費管理研究

王軍

鎮江市第一人民醫院醫療保險辦公室，江蘇鎮江 212002

隨著醫保監管的不斷加強，逐步規范醫院收費行為已成為醫院內部價格管理的重點[1]，在醫院內部諸多的收費方式中，仍存在人工計費方式，特別是住院診療和治療的收費環節，該環節涉及治療收費項目眾多，重復計費的頻次更高，這必然會導致計費過程會產生差錯，給患者和醫院帶來經濟損失。該研究主要介紹住院藥品醫囑和治療醫囑關聯相應的醫療服務收費項目，將收費規則嵌入到信息系統中，運用信息系統對醫囑的識別和判斷[2]，實現自動收費。 具體方法分為兩種，首先是運用藥品醫囑的用法和使用頻次關聯相應的醫療服務項目收費，其次是運用治療醫囑包關聯相應的醫療服務項目收費。從而實現住院診療和治療的收費自動化，減少臨床護士的計費工作量，提高收費效率和準確率，進一步完善醫院內部價格管理水平。

1 應用背景

1.1 醫院收費概述

醫院收費方式發展至今大致可分為3 個階段：①簡單純手工收費；②單機運行的HIS 系統收費；③以HIS系統為基礎的多樣化收費方式。目前正處于第3 個階段發展時期，隨著人工智能、智慧醫院以及互聯網醫院的發展，如今門診已實現自助掛號繳費、手機APP 自助預約掛號、互聯網醫院掛號問診等功能，人工掛號繳費窗口正在逐漸減少，只留下很少的收費窗口解決患者的特殊需求。

醫院收費類別主要包括醫療服務項目、藥品和醫用耗材3 大類，其中醫療服務項目又可分為檢驗、檢查、治療和綜合類[2]。住院患者醫療服務項目收費僅有藥品、檢驗和檢查類通過醫囑綁定對應的收費項目執行收費，醫生行醫囑后，由護士或執行科室確認即可自動計費，而涉及住院診療和治療的收費項目,仍未實現系統自動計費。人工補計費過程中，因住院患者診療行為復雜，治療收費項目眾多，臨床醫生、護士以及會計人員由于缺乏對醫療服務價格政策的理解和掌握，計費過程難免會出現差錯，因此在醫療服務收費管理中已成為管理的重點和難點[3-6]。

1.2 原系統收費規則背景分析

住院信息管理系統主要有HIS 系統、電子病歷系統、護士工作站系統等組成[7-8]。 在諸多的系統中，對醫療服務項目治療類收費，僅有住院床位費、住院診查費以及靜脈輸液等設置了收費規則，其他醫療服務項目收費均未設置系統收費規則，系統的功能未被發掘利用，信息系統的優越性也未能有效發揮，具體表現在以下幾個方面。

1.2.1 與藥品用法、用藥頻次關聯的收費項目不完善、缺少規則 原收費規則只在靜脈輸液的用法上關聯了相關收費項目。 其他與藥品有關的用法，如靜推、肌注、皮內、皮下、霧化吸入等均無關聯收費項目。對于用藥頻次上如Qd、Bid、Tid 以及St 等也未關聯計費次數。

1.2.2 計算關聯的收費項目數量時，數量固定、不準確 原收費規則關聯收費項目僅為靜脈輸液，計費數量固定，每天系統自動計費1 次，與醫囑核對后差額部分，由人工補計費或退費。計費人員如缺乏責任心，則會造成多記或漏記行為，給醫院和患者帶來經濟損失，也會造成不必要的醫患矛盾。

1.2.3 藥品的屬性沒有關聯相關的收費項目 藥品屬性有：避光藥品、精密藥品、精密避光藥品、腸外營養藥品以及抗腫瘤藥品等[9]，這些藥品的屬性，跟相關醫療服務項目和一次性耗材收費有一定的關聯性。如避光藥品與避光輸液器相關聯，精密藥品與精密輸液器相關聯、腸外營養藥品與腸外高營養治療收費項目相關聯等。

1.2.4 所有規則中，沒有進行沖突處理 原系統收費規則單一，計費數量固定，系統在各收費規則之間不作任何判斷。 如收取腸內營養對應的費用后，就不能再收鼻飼對應的費用。

2 應用方法

鑒于原系統收費規則的不足，結合醫院臨床各信息管理系統的功能，運用住院電子病歷醫囑的特點，介紹運用藥品醫囑的用法、用藥頻次和治療醫囑包關聯醫療服務收費項目的方法，實現系統自動收費的過程。

2.1 藥品醫囑用法和用藥頻次與收費項目的關聯性

系統運用藥品醫囑的用法和用藥頻次與收費項目的關聯性，自動關聯收取與醫囑匹配的收費項目和計費次數，以此實現醫療服務項目自動計費。 藥品醫囑的用法，有靜滴、靜推、肌注、皮內、皮下、霧吸等多種方式，每種用法能對應一個收費項目，如靜滴用法對應的是靜脈輸液的收費項目，靜推用法對應的是靜脈注射的收費項目。用藥頻次又能對收費項目進行數量統計，如用藥頻次為St，計費次數為一次；頻次為Qd，計費次數為1 次/d；頻次為Bid，計費次數為2 次/d 等。

以靜脈輸液為例，系統設置的收費規則，如下所示。醫生開具靜脈輸液藥品醫囑時，其用法為“靜滴”、用藥頻次為Bid，系統會自動預計“靜脈輸液”費用2 次，此時系統并未真正收取該項費用，只是暫計。 由于患者當天輸液，可能會多次重復出現，不同的用藥頻次（如Qd、Bid 等），為避免重復計費，系統會在護士執行醫囑后第2 天，匯總前1 d 預計費醫囑并進行判斷，如果統計前一天靜滴用法和用藥頻次有多個Qd 和Bid，系統則按照當天最高用藥頻次Bid 執行“靜脈輸液”計費2 次，剩余的“靜滴”用藥頻次（Qd 和Bid）系統會統計成次數，按照收費規則計入“靜脈輸液加收”的收費項目。 見表1。

表1 部分收費項目與藥品醫囑用法對應表

2.2 運用藥品屬性與收費項目關聯性，來識別計費項目名稱和次數

在諸多藥品中，有抗腫瘤藥物、腸內營養藥物以及避光類藥物等藥物屬性，與之關聯的收費項目和一次性耗材，有抗腫瘤化學藥物配置、靜脈高營養治療、精密輸液器、避光輸液器等。根據藥品各自的屬性，把臨床在用的藥品進行梳理、歸類，在系統藥品字典中，增加不同的標識加以區分，計費時根據標識，自動判斷分別計入與其屬性相匹配的收費項目。 見表2、表3。

表2 收取“抗腫瘤化學藥物配置”部分抗腫瘤藥物目錄

表3 收取“一次性精密輸液器”部分腸外營養藥品目錄

藥品醫囑收費規則的確定。 經過分析、歸納、篩選，設計出與藥品醫囑關聯的計費規則共21 條，涉及到靜滴、靜推、肌注、皮下等10 種用法，基本涵蓋了臨床發生頻次較高的診療和治療行為。

2.3 系統對醫囑的識別和判斷

收費規則確定后，把收費規則嵌入到系統中，在住院電子病歷和護士工作站系統后臺，增加對醫囑的識別和判斷功能，首先識別醫囑的用法和頻次，根據用法和頻次分別確定對應的收費項目和收費數量，其次判斷醫囑收費規則之間是否存在互斥關系[10-12]。 各規則之間可能會出現相同的收費項目，會產生重復收費行為，因此在設計收費規則時，考慮了其互斥關系，對可能出現重復的收費，系統在各收費規則之間進行自動判斷，排除重復收費項目，精確計算出項目收費數量。

2.4 治療醫囑包

治療醫囑包包括全院治療醫囑包和科室治療醫囑包。 全院治療醫囑包是全院各臨床科室都可能開展的，具有共性的臨床診療和治療行為而設定的醫囑包，全院各臨床科室均可使用。科室醫囑包是各專科根據該科室診療和治療行為的特點，由各自科室醫囑包維護人員自行設計、提交的治療醫囑包，由價格管理人員，經系統審核后發布、使用。

2.4.1 治療醫囑包的設計 全院治療醫囑包的內容主要包括：醫囑包名稱、臨床操作名稱、用法、頻次、收費項目等，具體方法是將臨床操作的診療和治療行為分解、歸納形成不同的醫囑包，各診療和治療行為分別綁定相關的收費項目。 醫囑包名稱有生命體征監測、測血糖、吸氧、換藥、穿刺等。當醫囑包名稱為“換藥”時，醫囑包里的內容包括大換藥、中換藥和小換藥等，并分別綁定相應的收費項目，由醫生自主勾選，醫囑被護士執行后系統自動計費。如選定大換藥，則醫囑單上顯示大換藥，收取大換藥費用，收費清單即顯示大換藥收費項目，且醫囑記錄與收費也完全吻合。

科室治療醫囑包設計方法同全院治療醫囑包類似。科室治療醫囑包僅供該科室使用，其他科室無法在系統中搜索和使用。

2.4.2 治療醫囑包的運用 醫生行治療醫囑時，只需在電子病歷治療醫囑界面，醫囑輸入欄中，鍵入醫囑包名稱中文拼音的首字母，即可搜索與之相關的醫囑包。 選定后，進入醫囑發送界面，醫生核對后直接發送，便完成治療醫囑行為。

治療醫囑包收費是藥品醫囑自動關聯收費的補充收費方式，主要收取與治療醫囑相關的費用。部分與藥品醫囑相關的治療行為通過系統自動計費，剩余的診療和治療行為就通過醫囑包形式現實，即醫生行治療醫囑時，系統會優先調取相關的治療醫囑包，屏蔽類似的文字醫囑，避免漏費。醫囑發送后，由護士執行，系統自動收費。因此在不改變醫生行治療醫囑流程的情況下，保留了醫生行醫囑的習慣，剩下的交給系統自動處理。

2.4.3 治療醫囑包的維護 為適應臨床的需求，治療醫囑包后期會遇到新增或修改[13]，因此需對全院和科室醫囑包進行必要的維護。全院治療醫囑包由財經部、醫務部、護理部負責人指定專門人員集體討論、決定對治療醫囑包內容的新增和修改。 科室治療醫囑包，則由臨床科室負責人指定醫囑包管理人員對醫囑包內容進行新增和修改，醫院價格管理人員審核后發布、使用。

3 新收費規則成效分析

3.1 提高收費效率

根據關聯藥品收費項目與總補計費項目分析，系統上線運行后收到明顯效果，經過系統調取2018 年和2019年8 月1-15 日數據分析，在補計費項目中，與藥品醫囑用法相關聯的收費項目，分別占補計費總人次比重的39%和37%，均超過補計費總人次1/3。相應的與藥品醫囑相關的，醫療服務項目及耗材收費，頻次約為34 萬次，總收費頻次約為91 萬次，減少補計費工作量約37%。新規則上線后，與藥品醫囑相關的，補記費醫療服務項目數量，顯著下降，項目數量上線前有21 項目，上線后減少到2 項，因此系統自動計費減輕護士或會計人員工作量，有效提高工作效率。 見表4。

表4 自動計費項目與補計費總人次分析

3.2 提高收費準確率。

住院的治療費用通過人工計費，涉及計費人員多、時間不固定、項目繁雜且頻次高等特點，易造成計費差錯，出現醫囑與收費項目不符等問題，如果患者出院時費用復核不到位，會給患者或醫院造成損失。 實現系統自動計費后，根據醫囑收取相應的醫療服務費用，收費的正確性和準確性都得到提高，在醫療服務收費政策的基礎上保證了患者和醫院的合法權益，切實做到了讓老百姓明明白白消費。

3.3 流程再造效應

由于實現住院患者治療費用的自動計費，原來需護士完成的工作現在由系統自動完成，護士工作量減少，節省的時間，護士可以專心投入到專項護理工作中，從而提高護理質量，減少醫療風險，提升患者服務滿意度，提高醫院社會效益。

3.4 提升內部控制和價格管理水平

目前價格管理日常工作包括定期人工抽查出院病歷、收費清單等方式。但該管理方式屬于事后控制，后期仍不可避免會重復發生，無法做到有效控制。 而運用信息化技術把收費規則嵌入到系統中， 由系統自動收費，把事后控制轉變為事前控制、事中控制。 控制前移從內控角度看，有效地完善、彌補了內部控制缺陷，使內部控制設計和運行的有效性得到提高[14-16]。 從價格管理角度看，自動收費系統項目不僅完善了收費流程，提高收費準確性，避免差錯重復發生，還提升醫院內部價格管理水平。

4 總結

該方案自設想提出、可行性研究、方案設計，到系統改造、試點運行，最后方案優化并且全院運行等流程，在醫院醫務、護理、財務和信息等多部門協同下，完成實施并得到有效運用。住院患者治療費用，通過“將藥品醫囑用法和用藥頻次分別與收費項目和計費數量相關聯，運用信息技術嵌入到系統”的方式，可以減少住院治療收費1/3 以上的工作量，剩余部分通過完善各類治療醫囑包，因此涉及住院患者臨床治療費用的計費方式，基本實行自動計費。

醫療服務收費是醫院內部價格管理的重要組成部分。因涉及面廣、又較為敏感，完善醫療服務價格管理，提升價格管理水平的問題是醫院內部價格管理的重中之重。本研究的實際應用對醫療機構原信息系統配置要求較低，只要具備住院電子病歷系統且不改變原電子病歷任何設置和醫師行醫囑流程，即可實現自動計費。 其他醫療機構可借鑒此方法借助信息技術提升醫院內部價格管理水平，共同推動醫療事業健康持續的發展。