個案分析教學法在結核科實習護士培訓中的應用

吳姝，梁珍

湖南省胸科醫院內三科，湖南長沙 410006

肺結核病（pulmonary tuberculosis），屬于發病率相對較高、具有傳染性質的慢性傳染性疾病，由結核分枝桿菌引起，發病后對人們的身體健康會造成極大傷害。根據近兩年醫學統計可見， 我國患此種疾病人數正顯著提升，占據臨床所有類型患者的病癥5%左右[1-2]。除了基本治療外還應致力于探究護理干預對于患者疾病恢復的影響性，使用個案分析護理帶教培訓，幫助不熟悉病理、患者需求理解不充分的護生補充不足之處，同時安撫護生不良情緒（專業素質不高于臨床），綜合性培養人才，鞏固培訓教學團隊后續力量[3-4]。 因此該文選擇2019 年6 月—2020 年6 月期間80 名接受護理培訓護生，分析不同帶教方式的使用對其學習狀況和對患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年6—12 月選擇護生共計40 名，設為常規組，2020 年1—6 月選擇護生共計40 名，設為研究組。 常規組使用傳統帶教模式，研究組使用個案分析教學。 常規組護生男6 名、女36 名；平均年齡（24.5±2.0）歲。研究組護生男7 名、女33 名；平均年齡（24.5±2.0）歲，兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 對應時間下收集患者接受服務反饋，所有受檢者均知曉研究目的，同時自愿提供相關數據統計。

1.2 方法

常規組接受傳統帶教法，重點聽老師講解和操作指導，教師帶領護生熟悉科室和工作節奏，每周跟隨教師完成知識授課和查房。按照教學大綱向護生介紹結核病的疾病護理內容， 由每日基礎工作講解到專項工作，細化提升護生的護理能力。 在病區中按照護理教學培訓方案做理論授課，并為學生實際示范放大細節。

研究組接受個案分析教學策略完成護理培訓，常規組護理教學內容同樣由護士長帶領完成，帶教老師同樣授課并講解實際操作細節，入科第1 周向護生們講解結核病臨床治療和患病特點，并在組長組織下完成初步學習同時做好個案教學資料準備。護士長應組織教學負責者在學生開始進入臨床學習或是參與實習活動前，針對相應的科室準備大量典型性、多發疑難、發生率較高的病例，并將其匯編成冊子，重點畫出知識點用以臨床開展教學。 而選擇大概率臨床專科疾病過程中需注意專科疾病的典型性、代表性，讓教師講解的護理干預不會和教材上有太多偏差。 選定病例后告知帶教的組長，組長對其進行評定隨之還可適當對其進行調整。護生們在入科后的第2 周至第3 周期間詳細學習病例的護理所有工作內容，跟進全過程的治療手段和護理干預，每周最少要跟主任跟隨查房一次。

已經能參與臨床護理實踐者，由組中的帶教老師對學生進行集中培訓，將挑選好的案例資料通過更加生動化方式展現出來，先由老師展示某些案例的護理點講解，隨后對小組進行分組。每天為學生準備一份案例同時提出應完成的護理工作，其他組成員可討論或是交流，而教師此時應該給予鼓勵、同時站在標準角度剖析其意見不同點，深入探究實質、找到解決問題的方法。討論完畢則應對知識、方法、結果做綜合點評，最后做個案護理病例書面報告式的總結闡述。 交由帶教老師檢查、 修改、匯總，并對其提出改進意見，對其中一份報告重點講解和評述，利用2～3 h 對所選病例結核科專科理論、護理常規與措施做回顧分析，并對一項問題做回顧性分析，針對問題深入探討將藥理、生理、解剖等知識串聯，促知識串聯立體且嚴謹。 在第4 周和第8 周階段個案護理病例書寫工作，以此類推直至完成出科考試，皆要每周完成一次個案護理病歷書寫工作，以此防止教學中忘記重點。

例如，在教護生處理結核患者不能有效排痰時，挑選一結核病患者王某某，男性，59 歲，主訴：反復咳嗽、咳痰，加重伴氣短3 d。 否認有肝炎、結核傳染病史，否認有外傷及手術史，否認有特殊化學品及放射線接觸史。既往有“慢性支氣管炎”，近期咳嗽頻率提升，經服用藥物治療后，效果不佳并逐漸加重。查體T 36.7℃、P 80 次/min、R 21 次/min、BP:84/63mmHg，有長期午后潮熱、咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰、疲乏無力、盜汗等癥狀。 針對此典型病例，護理應著重就各種各項基礎護理、健康教育、專項基本護理操作，首先，應改善病室內環境，盡量減少灰塵、冷空氣等的刺激，尤其是煙霧和塵埃的刺激，保證室內溫度在18～20℃之間，濕度維持50%～60%之間。 補充充足的水分，查找醫囑將飲食方案中加入一定量的高維生素、高蛋白類飲食種類，病情允許時需控制飲水量約為1 500 mL，此護理能夠緩解患者的呼吸道黏膜病變，促進纖毛運動恢復正常活力，以免分泌物集中于此造成干結，影響正常呼吸，導致PaCO2、R、HR 等出現異常。做呼吸道濕化處理并對個案病例借鑒氧流量數值控制，霧化量應適中，且以免顆粒過大，最好不要進入下呼吸道，藥物霧化時間基本為10～20 min。 還可為其扣背或是胸部震蕩，叮囑患者按時用藥，對于每種藥物的使用劑量應按照個體調整，并將病患體征反應詳細書寫。 參照其他個案結果觀察結核病治療關鍵，前瞻性發現護理難點。

1.3 觀察指標

對統一時間段護生做不同護理帶教培訓，為比較兩種教學結果差異分析兩組護生不良情緒（SAS、SDS 量表）、綜合護理成績考核、能力提升情況、個案分析書寫質量、實習20 周自我概念各項因子表現[5]。其中護生個案分析書寫質量評價指標包括：病史收集完整性、護理計劃可行性、護理診斷正確性、聯系思考思維四項，統計值越高代表護生水平越高。 其中SAS、SDS 量表測試護生心理健康，每張統計表4 項選項：①很少或沒有；②小部分時間；③相對較多時間；④絕大多數時間或全部時間，數值統計結果越高證明護生的心理狀況越差。綜合護理成績每項考核總分數100 分，項目包括溝通交流、觀察能力、理論考核、操作考核，分值越高項目建立越好。能力提升測評指標為：優秀、良好、較差，綜合判斷指標為優秀與良好例數和比組間數的百分值，結果越高能力越高。 自我概念因子包含主導能力、技能判斷、事件預警、工作靈活性，分值越高結果越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗；計數資料的表達方式為頻數和百分比（%），采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生不良情緒比較

教學前，常規組護生SAS（56.8±3.3）分、SDS（62.3±5.0）分；研究組護生SAS（56.3±3.5）分、SDS（61.4±4.5）分，兩組對象SAS、SDS 評分組間差異無統計學意義（t=0.657、0.846，P＞0.05）。 教學后，常規組護生SAS（89.0±3.2）分、SDS（88.6±3.9）分；研究組護生SAS（76.3±2.0）分、SDS（75.1±4.7）分，兩組對象SAS、SDS 評分組間差異有統計學意義（t=21.285、13.980，P＜0.05）。

2.2 兩組護生綜合護理成績考核比較

常規組護生綜合護理成績考核相比較研究組較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組護生綜合護理成績考核比較[（±s），分]

表1 兩組護生綜合護理成績考核比較[（±s），分]

組別溝通交流觀察能力理論考核 操作考核常規組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值31.5±2.0 37.9±2.3 13.280＜0.05 33.1±1.8 38.2±2.2 11.347＜0.05 80.3±11.0 88.9±7.0 4.171＜0.05 81.3±10.2 87.4±6.2 3.232＜0.05

2.3 兩組護生個案分析書寫質量比較

教學后，研究組病史收集完整性、護理診斷正確性等指數優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護生個案分析書寫質量比較[（±s），分]

表2 兩組護生個案分析書寫質量比較[（±s），分]

組別病史收集完整性護理計劃可行性護理診斷正確性聯系思考思維常規組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值42.5±4.0 79.9±2.3 51.264＜0.05 68.1±4.8 92.2±5.2 21.538＜0.05 84.2±5.0 105.9±7.0 15.954＜0.05 18.3±2.5 27.4±3.2 14.179＜0.05

2.4 兩組護生能力提升情況比較

常規組中護生能力提升優秀15 名、良好14 名、較差11 名，總優良率72.5%。 研究組中護生能力提升優秀20名、良好16 名、較差4 名，總優良率90.0%。 比較可見，組間差異有統計學意義（χ2=4.020，P＜0.05）。

2.5 兩組護生實習20W 自我概念各項因子表現比較

研究組與常規組相較自我概念因子分數更高，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組護生自我概念因子統計比較[（±s），分]

表3 兩組護生自我概念因子統計比較[（±s），分]

組別主導能力技能判斷事件預警 工作靈活性常規組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值10.3±1.2 13.2±0.8 12.717＜0.05 13.6±1.3 14.8±1.8 3.418＜0.05 12.0±2.6 15.3±3.1 5.158＜0.05 19.8±2.5 21.9±2.6 3.682＜0.05

3 討論

結核科內工作屬于職業危險性相對較高的工作，因疾病的出現具有傳染性，因此更需要臨床護理人員擁有較高的職業素養，嚴格完成每一項護理給予患者最佳的服務。而護生則需要一段時間接受護理帶教培訓，才能更好地融入臨床，對此醫療機構對于帶教培訓模式的有效性極為重視。近些年開始重視起人本醫學，將貫徹此原則的個案分析護理教學任務帶動而來，臨床帶教任務也從原本的職位適應轉向“以人為本”方式，通過個案分析教學撐起護理培訓工作來升華質量，為其打造出最為合適的個案教學方案[6-7]。傳統教學方式雖然能全面提升護理學生的技術能力，但是缺失了培養實習護生對患者的關愛與個體病例護理問題分析能力，導致有些護生在為患者實施護理過程中容易忽視患者的主觀體感和病理表達， 不僅降低了臨床服務質量而且拉低了自身工作效果。 而在此之上優化帶教方法后融合個案分析教學法，更能鍛煉護理學生在面對患者時能夠擁有從實際角度出發考慮問題的能力，帶教老師也能以較規范、立體的教學方式來做好護生臨床帶教培訓，非常適合運用于結核科[8-9]。在個案分析驅動下讓護生的專業技能運用于護理服務，是滿足患者治療需求的重要手段。總結來看，個案分析的優勢在于：①能促進實習護生學習臨床護理知識的主動意識，將傳統培訓下養成的被動意識轉換成主動意識，強化整體思考的能力，總結知識匯總學習。②構建護生溝通空間，培養護患建立交流獲取一定配合行為。帶教找到知識盲點獲得教學支持盲點。③有利于加強護生擁有針對性病例判斷能力，鍛煉職業靈活性，在帶教老師引導下及時認識錯誤并鼓勵按照記憶點找到個案護理錯誤點。利用臨床思維，解決各種突發性護理問題的解決能力等。基于以上優勢將結核科內的諸多護生工作有序規劃，讓其能為患者提供更優秀服務，是很好的護理帶教培訓法[10-12]。

臨床帶教工作一直以來都是傳授給護生最好地學習體驗的最佳方式，從全方位的角度將臨床帶教做好，讓護生可以投入到護理的臨床知識當中去，完善自己的實際應用能力和知識是導師的主要職責。個案分析教學模式主要由帶教老師將個案引入帶教中，護生們可以依照個案開展學習。這樣不但能夠促使護生對臨床個案內容進行回顧和分析，還能夠有效地減輕帶教的任務量，提升教學的精準度和效率。帶教老師可以一改以往的先講授、后學習的教學模式，提升了教學的品質[13-14]。 個案分析具有針對性強、樣式豐富的特征，帶教老師個案講解的時候，主要以教學的知識內容為關鍵性依據，將國內外優質的個案素材引入其中，方式多樣、生動具體，護生不會感到枯燥乏味。 與此同時，還可以顯著地提升教學的效率，給予護生更多地時間開展自主學習，促使護生可以有針對性以及有目的地開展自我學習和評價，真正地意識到在學習過程中存在的優點和缺點，樹立正確的學習方向。個案分析教學模式不但能夠讓護生較好地對知識內容學習，還能夠增添帶教老師與護生之間的交流與協作，促使護生可以對關鍵性的知識內容進行學習[15-20]。

結果所示，經護理后研究組護生相比于常規組其綜合護理成績考核、能力提升表現更優（P＜0.05），研究組個案分析書寫質量優于常規組（P＜0.05）。 研究組自我概念因子統計高于常規組（P＜0.05）。

綜上所述，將個案分析教學法應用于結核科護理人員培訓中，不僅能提升護生綜合能力和職業素養，且能為患者提供更優服務，護生角色認同感較強，值得臨床應用。