一例乳腺癌終末期患者安寧療護的護理體會

摘要：運用安寧療護的理念、知識和技能對1例乳腺癌終末期患者進行護理，幫助患者減輕疼痛、腹水及其他癥狀，評估患者的靈性需求并給予靈性照護，讓患者平靜、舒適、安詳地走完人生最后階段;同時指導患者家屬積極應對失落和悲傷。

關鍵詞：乳腺癌;安寧療護;患者;主要照顧者

安寧療護是指由醫療健康照顧人員和志愿者為終末期患者提供的全方位照護，包括生理、心理、精神和社會支持，目標是提高患者的生活質量，使患者舒適、平靜、尊嚴離世。 其照護對象也包括家屬在內[2]。護士作為多學科團隊中不可或缺的成員，在終末期患者的安寧療護實踐中發揮著重要作用。本文運用安寧療護的理念、知識及技能對 1 例乳腺癌終末期患者進行癥狀控制、心理精神支持、家屬的悲傷輔導等，幫助患者在生命終期舒適、安詳、尊嚴離世[1]。現將護理體會敘述如下。

1臨床資料

1.1一般資料

患者女性，45歲，以乳腺癌晚期入住，入院主訴：腰背部疼痛3年加重2周，納差乏力，惡心嘔吐，腹部脹痛，便秘。患者者及家屬訴4年前因乳腺小葉增生間斷行中藥治療（具體不詳），3年來伴有腰背言痛，未行正規診治，不規律服用中藥治療，腰痛進行性加重，行走不能，2016年6月至昆醫附一院糾正胸CT檢查提示胸椎轉移性病，完善相關檢查發現患者有乳腺皮膚局部破損約3amx3cm，行切片活檢檢查明確患者乳腺癌Ⅳ期，皮損愈合差，逐步破面潰積長大，伴有膿性分物，行多次規律化療后皮損面積有縮小，但仍不能愈合，化療期間行相關檢查確診乳腺癌晚期腦轉移，予行放療治療，后患者右乳腺皮損處面積逐步擴大，伴有膿性分泌物，并有腐臭味，腰背部疼痛，長期使用羥經考酮5mg4次/日止痛治療，近2周來患者腰背合疼痛加重，一動痛，體位改變時疼痛加重，行走團難。入院查體示，患者消瘦，惡液質，腹部膨隆，左前胸壁可見留置靜脈輸液港，局部皮膚無破潰，右乳腺形態失常，乳頭及外下、內下象限皮膚不規整破潰面積約10cmX12cm，局部有不規整少許新生肉芽組織形成，部分有膿性分淺物，伴有惡臭，雙下肢水腫明顯。

1.2心理社會情況

患者是一位人民警察，可以說是生長在警察之家，丈夫、妹妹都是人民警察。有一兒子，跟爺爺奶奶住外地。父親已去世，母親健在，丈夫和母親為主要照顧中三年級者。患者疼痛控制不好，緊張，焦慮，時有煩躁，特不想麻煩他人。母親接受不了女兒患癌的現實，緊張，焦慮，脾氣大，對患者病情抱有希望。

1.3治療

積極給予止痛，主要市口服奧施康定30mg，每12小時口服一次。患者納差，惡心嘔吐癥狀明顯，進食量太少，給腸外營養支持，蛋白質補充。根據患者情況，合理使用利尿合劑減輕患者腹水及下肢水腫。

2護理

2.1軀體癥狀的護理

2.1.1疼痛護理?疼痛是癌癥患者常見癥狀之一，晚期癌癥患者疼痛發生率為 60%～80%[4]。癌痛有多痛？疼痛是影響患者生活質量的首要因素。中度以上疼痛嚴重影響患者心情和生活熱情。持續性疼痛 容易讓患者產生抑郁、焦慮等負面情緒，甚至自殺傾向。 疼痛絕不僅是軀體癥狀，而是軀體和心理癥狀的融合。疼痛診斷的金標準就是患者的主觀感受。有效的心理干預治療有助于患者擺脫疼痛困擾。患者身體免疫功能的下降，影響療效[12] 。護士在全程疼痛控制中發揮著重要作用，包括疼痛的篩查與評估，指導患者正確使用止痛藥，預防和觀察藥物的不良反應，提供疼痛教育，提高患者在疼痛治療中的依從性等[5]。本例患者入院后，責任護士通過疼痛評估，確定患者存在疼痛，教會患者使用數字疼痛評估量表（NRS），并對患者的疼痛情況進行了全面評估。患者訴腰背部疼痛，腹部脹痛，NRS 評分7～8 分，疼痛緩解不滿意。護士與醫生溝通后，醫囑將原止痛藥物奧施康定調整劑量，加量到 30 mg，每 12 小時口服，后疼痛可降至1～2分，同時給患者加入了放松療法，了解患者興趣愛好之后，責任護士給患者下載了喜歡的歌曲，讓患者放松心情，緩解緊張情緒。通過護士的專業指導，疼痛控制滿意。

2.1.2腹水護理?腹水的患者腹部膨隆，皮膚繃緊變薄，很容易擦傷引起感染，護理時保持床鋪整潔、干燥，對臀部等易受壓部位，用棉墊托起，以減輕局部壓力，改善血液循環，定時協助患者翻身，翻身時動作輕柔，以免擦傷皮膚。遵醫囑限制水鹽攝入，向病人家屬說明限制水鈉攝人有利于腹水的消退。遵醫囑給使用利尿合劑，并注意觀察酸堿平衡情況。準確記錄每天液體出入量，定期測饋腹圍和體重，以及觀察腹水消長情況。

2.1.3癌性傷口?癌性傷口指癌細胞浸潤上皮組織以及周圍淋巴管、血管，導致局部組織缺血缺氧壞死，形成皮膚潰瘍，即為癌性傷口[6]。癌性傷多呈蕈狀或菜花狀，或呈潰瘍型，進一步可發展為瘺或瘺管。在晚期癌癥患者中癌性傷口的發生率為 5～10%，其中62%發生在乳腺癌[7-8]。癌性傷口的特征為出血、疼痛、惡臭、大量分泌物、其滲液與異味是影響患者心 理和生活的主要原因。與其他傷口不同，癌性傷口護理更加注重的是癥狀管理而不是傷口治愈，因為癌性傷口治愈率較低，所以主要護理目標是控制癥狀，提高患者舒適感。癌性傷口是非常脆、易碎的組織，腫瘤侵犯血管會引起自發性大量出血，血小板減少也會引起出血。護理時應輕柔，禁止擦拭。當出血較少時，直接用無菌棉球或者紗布壓迫止血，同時出血較多時可以用云南白藥粉促進創面凝血。當敷料粘附于創面時，先用生理鹽水浸濕敷料，以防止對傷口產生損傷而引起出血。

2.1.4皮膚、粘膜護理 晚期癌癥患者容易出現惡液質，對惡液質患者的護理是安寧療護實踐領域的重要內容，其中皮膚護理是護理工作的重點。有效的皮膚護理首先應準確地評估壓瘡風險，其中在終末期護理中，該患者消瘦，腹水、骶尾部、髖部、耳廓處的皮膚菲薄，且存在貧血、雙下肢水腫、活動受限，入院時責任護士給Waterlow評估量表得分為20分，屬于壓瘡風險極高人群。 責任護士在全面評估后制訂和實施了預防措施， 包括：加強舒適護理，保持皮膚清潔、干燥;鼓勵沐 浴，重點清洗耳后、耳廓、腋下、乳房下、臍部、腹股 溝、腋窩等部位;臥床期間使用氣墊床;周身骨突處貼膜保護;易摩擦處使用軟枕靠墊等，以增加舒適度;協助患者翻身，動作輕柔，避免拖拽;指導家屬給患者按摩，一方面增加舒適度，促進血液循環，另一方面利于親人間的情感交流。 通過以上措施，該患者在院期間皮膚完整（除右乳癌性傷口），未出現壓瘡。該患者后期張口呼吸，重度結膜水腫，不能合眼，大量水分丟失，給加強了口腔護理，指導家屬給予0.9%生理鹽水棉簽濕潤口腔，用生理鹽水紗布蓋在口唇上，眼球給涂上紅霉素眼膏，給予0.9%生理鹽水無菌紗布覆蓋，定時更換，保持粘膜濕潤度。

2.2評估患者的靈性需求和困擾，提供靈性照護

終末期患者面對病情進展帶來的軀體痛苦和死亡臨近帶來的威脅和無助感，他們感受著靈性的痛苦和困擾，需要醫護人員關注。有證據顯示靈性健康與患者終末期生活質量密切相關[11]。因此，關注患者的靈性需求，及時提供干預措施，對于建立和維持希望，完成現實可及的愿望，提升終末期生活 質量非常重要。該患者由于疾病進展到了終末階段，表現出明顯的緊張、焦慮、時有煩躁。責任護士耐心傾聽，了解到患者知道疾病不能治愈而心生絕望，同時又不甘心放棄，且放心不下年邁的母親，放不下兒子，不知道還能做些什么，發現自己什么都做不了。由此判斷患者出現靈性困擾，并根據評估結果制定了護理計劃。恰當應用靈性照護的措施進行了系列干預和輔導，引導患者一起回憶過去的學習、工作和生活，讓她分享了兒子的成長過程，使她意識到自己生命旅程的精彩和給家人、朋友帶來的快樂。責任護士為其準備了日記本，鼓勵她每天書寫出自己的感受和想對身邊人想說的。分享經歷等也是意義療法的措施，意義療法是指為增加患者生命的意義、 促進靈性健康及提高生活質量而進行的一種治療方法[11]。在該病例中責任護士主動評估患者的靈性需求和困擾，恰當應用溝通技巧和意義療法，幫助患者在最后的生命階段建立和維持希望，找到自身的價值和意義，促進患者在身、 心、社、靈方面達到了完好狀態[1]。

2.3為主要照顧者提供支持

臨終病人家屬迫切想要陪伴，照顧病人。每個家屬都希望自己的親人走得安寧、平靜、有尊嚴、不再受到病痛的折磨[13]。以患者-家庭為中心提供全方位照護是安寧療護的原則，家屬在親人癌癥疾病一經診斷就感受著即將失去親人的失落和悲傷的痛苦。幫助漸進性地接受親人死亡不可避免的事實，及早調整心態、面對現實，幫助親人完成心愿，以免留下遺憾。因此需要醫護人員關注并提供支持。本例患者生命的最后階段，其母親焦慮不安，悲痛不已。護士主動傾聽和評估，發現家屬的需求和困擾包括：不能接受女兒即將離世的現實;要求用最好的醫藥救治女兒;看著病痛的女兒心痛不已;無法接受女兒離世后，外孫沒有媽媽的事實。責任護士應用同理心表達對老人家的感受理解，講解患者目前多器官功能衰竭的事實，隨著癌細胞侵犯到了腦部，患者意識模糊到昏迷，積極搶救不但不能逆轉病情，反而會增加她離世前的痛苦，適時放手也是一種愛。當下要做的就是陪伴她，回顧在一起的生活過往，表達彼此的愛，幫助女兒完成心愿，讓最后的時光成為最美好的回憶。之后母親慢慢接受了女兒病情，除了陪伴，還多了更多的交流，直到最后心跳呼吸停止，母親都陪伴在側，一直在跟女兒說話，要女兒放心走，她會照顧好自己和外孫等等。丈夫已然接受了妻子的病情，但是有太多的心痛、不舍、遺憾。責任護士對其進行疏導后，丈夫陪著妻子一起回憶她們一起走過的歲月，并承諾妻子會照顧好孩子，分享內心的悲傷感受，完成彼此的道謝、道歉、道愛、道別。患者病情惡化較快，入院兩周后（5月1日）患者安然離世。

3小結

幫助終末期患者減輕痛苦的方法，除了藥物、物理上的輔助之外，還有觀念上的引導，包括本人和家屬。為終末期患者及其家屬提供了身、心、靈、社 全方位的關懷和照護，讓患者舒適、平靜、尊嚴地走過最后的生命階段，做到了患者善終、善別和家屬的善生。本例患者護士合理應用了安寧療護的理念引導，并給相應的干預措施，使患者走得平靜，母親及丈夫釋懷。及早的對患者及所有親屬給予身心照護，是安寧療護重要的目標。

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作者簡介：馬福秀，女，1986年10月生，彝族，紅河石屏縣人，本科學歷，主管護師，主要從事臨床護理方面的工作。