動態動脈硬化指數與腦小血管病患者認知障礙程度的相關性分析

曹立邦，龔燕鋒

(南昌大學a.研究生院第一臨床醫學院2017級; b.附屬贛州醫院全科醫學科; c.第一附屬醫院全科醫學科，南昌 330006)

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指不同原因引起且呈長期發展、累及顱內小血管損傷而導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。CSVD患者的主要臨床癥狀為認知功能的下降、行走不穩，可出現抑郁等情感障礙，是血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)的重要因素。近期流行病學調查[1]表明，約70%～80%未治療的CSVD患者最終會發生認知功能障礙(cognitive impairment，CI)。最近研究[2-5]發現，CSVD患者的動脈僵硬度與CI之間有聯系。LI等[6]提出動脈硬化是CI的敏感指標，該研究認為動脈僵硬度和CI發生的機制可能與動脈搏動有關，因為動脈搏動過強會損害大腦微循環，從而導致患者出現各種CSVD相關的表現，另一可能機制與白質和灰質的完整性降低、內側顳葉萎縮和Aβ蛋白沉積有關。動態動脈硬化指數(ambulatory arterial stiffness index，AASI)是2006年提出的一種無創評價動脈功能的指標，可以預測心血管、腎微血管有關動脈硬化靶器官的損傷，但AASI與腦微血管的關系國內研究甚少[7]。本研究旨在探討AASI與CSVD患者CI嚴重程度的相關性，并分析CSVD的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2020年8月在南昌大學附屬贛州醫院住院且經頭顱磁共振確診為CSVD的患者(CSVD組)144例。納入標準：1)符合2015年中國腦小血管病診治共識診斷標準[8]；2)能夠且愿意完成調查問卷。排除標準：1)存在其他中樞神經系統疾病損傷并認知功能障礙者；2)患有抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病者；3)有酒精依賴、濫用抗精神病藥物者；4)合并惡性腫瘤、血液系統疾病者；5)存在肝腎功能嚴重受損者；6)教育程度低無法完成認知功能評估者。

根據簡易智能精神狀態檢查量表(Mini Mental State Examination，MMSE)得出評分值，再依據MMSE評分值將CSVD組分為3個亞組：≤18分為重度認知功能障礙組(重度CI亞組)，25例；<18～<27分為輕度認知功能障礙組(輕度CI亞組)，52例；≥27分為無認知功能障礙組(無CI亞組)，67例。選取南昌大學附屬贛州醫院同期MMSE評分≥27分健康體檢者為對照組(n=140)，其頭顱磁共振均未見明顯腦白質脫髓鞘和腦微出血征象。CSVD組與對照組患者在年齡、性別、教育程度上比較，其差異無統計學意義(均P>0.05)；重度CI、輕度CI和無CI亞組在年齡、性別、教育程度上比較，其差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。CSVD組和對照組的MMSE評分分別為(21.42±4.54)分、(27.68±1.70)分，蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)評分分別為(21.11±3.67)分、(28.12±1.67)分，其差異均有統計學意義(均P<0.05)。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 生化指標檢測

CSVD組和對照組患者均在前1 d 23:00后禁食，次日抽取靜脈血，采用貝克曼全自動生化分析儀檢測相關指標，包括空腹血糖(FBG)、血清肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.2.2 認知功能評價

所有患者的認知功能評價均在相同環境下由同一專業心理評估員完成，包含MMSE量表、MOCA量表。總分均為30分。這兩個量表互有優缺點，聯合應用可增加對認知功能障礙篩查的精準性。

1.2.3 AASI指數的計算

采用經定期校準的全自動無創性動態血壓測量儀測量患者24 h動態血壓(ABPM)，每隔1 h測量1次血壓，記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、24 h平均心率(24 hHR)、24 h平均脈壓(24 hPP)，根據所得的SBP和DBP讀數，以SBP為自變量，DBP為因變量，使用SPSS 20.0統計軟件進行一元線性回歸分析，計算DBP對SBP的回歸斜率β，AASI=1-β[7]。

1.2.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組動態血壓及生化指標比較

動態血壓和生化指標檢測顯示，CSVD組24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2—3。

表2 2組患者動態血壓比較

表3 2組患者生化指標比較

2.2 CSVD患者AASI值比較

AASI值計算結果顯示，CSVD患者重度、輕度和無CI亞組的AASI分別為(0.60±0.17)、(0.54±0.09)、(0.51±0.10)，兩兩比較其差異均有統計學意義(P<0.01)，且重度CI亞組>輕度CI亞組>無CI亞組。

2.3 CSVD患者AASI與MMSE、MOCA評分的相關性分析

Spearman相關分析顯示，CSVD患者AASI值與MMSE評分(r=-0.431，P<0.05)、MOCA評分(r=-0.698，P<0.01)均呈負相關。

2.4 CSVD患者認知障礙嚴重程度危險因素的Logistic回歸分析

以認知障礙分層(無認知功能障礙、輕度認知功能障礙、高度認知功能障礙)為因變量建立多元有序Logistic回歸分析模型，分析發現，24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy是腦小血管病患者認知功能障礙嚴重程度的獨立危險因素。見表4。

表4 CSVD患者認知障礙嚴重程度危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

CSVD由于早期起病隱匿、癥狀不典型，診治過程中誤診或漏診率較高，易耽誤最佳治療時間，最終可使患者出現認知障礙，嚴重影響其生活質量。動脈僵硬度作為腦血管疾病的病理生理基礎，在CSVD的發生以及靶器官損害中也發揮著重要的作用，是判斷血管壁結構和功能變化的最早指標之一[9]。RABKIN等[10]對12項研究包括6000多例個體在調整了年齡、文化程度和其他影響認知的因素后，進行多變量分析，發現脈搏波傳導速度(PWV)等用來評估動脈僵硬度的指標對CSVD患者認知障礙的發生有著顯著關聯，且其關聯性超過了傳統的危險因素。另有研究[11]表明，動脈僵硬度可較好地預測心腦血管事件，且動脈硬化的程度可以通過監測24 h脈壓的變化來判斷。

與傳統指標(cf-PWV、頸動脈內膜中層厚度、24 h脈壓)相比，AASI用于評估動脈硬化程度具有無創、簡便、價廉的優點，而且AASI與這些傳統指標的相關性中等[12]。本研究依據MMSE評分量表將CSVD患者分成3個亞組，探討AASI與腦小血管病認知障礙程度的關系，各亞組AASI值比較結果顯示，重度CI亞組>輕度CI亞組>無CI亞組，兩兩比較，其差異均有統計學意義(均P<0.05)，表明CSVD患者AASI水平可反映腦小血管病患者認知障礙的嚴重程度，亦可反映其危險分層，可間接提示其預后。本研究中Spearman相關分析結果顯示:CSVD患者AASI水平與MMSE評分、MOCA評分值均呈明顯負相關(均P<0.05)，提示動脈硬化參與了CSVD患者認知障礙的發生與發展。這些研究結果與LI等[7]研究結果相似。

CSVD患者的認知障礙受多種危險因素的影響。本研究發現，與對照組比較，CSVD組Hcy水平顯著高于對照組，這與PIAO等[13]報道一致。分析其原因為：Hcy產生的氧化應激引起腦小血管病相關的內皮功能紊亂，增加腦動脈阻力，從而導致認知障礙的發生。王霆[14]通過病例對照研究發現，CSVD認知障礙患者的血清Hcy水平明顯升高。此外，本研究還發現，CSVD組的24 hSBP水平顯著高于對照組，這與既往研究[15]結果相同。高血壓的長期波動會加劇動脈硬化，導致腦血流自我調節能力降低，腦內小動脈將通過加速血流速度和血流搏動來應對腦血壓的波動，而這些血流動力學變化將導致血管的內皮損傷[16]。血脂異常被認為是導致CSVD的另一高風險因素，且血脂中LDL水平的升高對于CSVD及其認知損害影響最大[17]。在本研究中，筆者亦發現CSVD組LDL-C水平高于對照組。而且，筆者采用認知障礙分層(無認知功能障礙、輕度認知功能障礙、高度認知功能障礙)為因變量進行Logistic回歸分析，發現24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy均是腦小血管病患者認知功能障礙嚴重程度的獨立危險因素(均P<0.05)，而且隨著24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy水平增高，CSVD患者的認知障礙程度加重。

綜上所述，本研究結果證實AASI與CSVD患者認知障礙的發生相關。鑒于AASI的計算是基于24 hSBP和24 hDBP數值得出，無需昂貴的監測設備，操作簡單，故AASI有望用于評估腦小血管病患者發生認知障礙的風險。但本研究未進行腦小血管病分型，同時認知功能評估方法、ABPM監測方法、AASI指數受多種因素影響，研究存在一定的局限性，在后續的研究中將對腦小血管病的全光譜影像特征與動脈硬化的關系進一步進行探討。