鼻內鏡手術治療重型血友病合并鼻中隔偏曲1例

黃 玉，汪斌如，梁耕田

(武漢市第三醫院、武漢大學附屬同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科，武漢 430060)

隨著各種凝血因子替代治療的興起，血友病不再是外科手術的絕對禁忌證。術前充分、足量的替代治療結合圍手術期的充分準備，避免使用抗血小板聚集的藥物如阿司匹林、華法林、肝素等，極大地提高了具有手術指征的血友病患者手術治療的成功率及安全性，但替代治療的最佳方案目前尚未達到共識[1-3]。武漢市第三醫院鼻咽喉頭頸外科通過圍手術期低劑量短療程替代治療結合鼻內鏡手術創傷小、恢復快等優點，于2014年10月對1例重度血友病合并鼻中隔偏曲患者成功完成了鼻中隔偏曲矯正手術，術后患者的凝血功能維持在較穩定水平。筆者通過分享本例患者手術成功的經驗，結合國內外相關文獻報道，探討血友病患者圍手術期替代治療后實施手術的安全性。

1 臨床資料

患者，男，46歲，體重41 kg，半歲時確診為重型血友病A(HA)。2014年10月7日因“反復鼻塞伴流涕20余年”入院，長期使用激素類滴鼻劑治療，現1月來鼻塞漸加重，伴有鼻面部脹痛、張口呼吸，嚴重影響睡眠及生活質量。

1.1 入院相關檢查

電子鼻咽鏡示：鼻中隔右偏明顯，可見嵴狀突起，后端與中鼻甲緊貼，雙側下鼻甲肥厚，右側鼻腔狹窄，影響竇口復合體引流。鼻竇CT示：鼻中隔向右明顯偏曲，前組篩竇炎。患者入院時凝血酶原時間(PT)為10.9 s、凝血酶時間(TT)為18.8 s，均為正常水平。但活化部分凝血活酶時間(APTT)延長達100.7 s，凝血因子Ⅷ(FⅧ)活性為0.9%，FⅧ抑制物<0.5 BU·mL-1。

1.2 圍手術期治療

根據世界血友病聯盟(WFH)制定的血友病圍手術期替代治療指南(以下簡稱WFH指南)[4]及《血友病治療中國指南：2020版》[3]，圍手術期FⅧ替代治療用法為：需要輸注FⅧ制品劑量(U)=患者體重(kg)×[目標FⅧ：C(%)-實測FⅧ：C(%)]×0.5。HA患者替代治療中每輸注1 U·kg-1的FⅧ可提高2%的FⅧ：C，半衰期為8～12 h；血友病B(HB)患者替代治療中每輸注1 U·kg-1的凝血因子Ⅸ(FⅨ)可提高1%的FⅨ：C，半衰期為18～24 h。替代制劑具體使用情況：術前5 h輸入FⅧ(康斯平)2100 U，輸入后45 min復查FⅧ活性為67%，APTT時長35.8 s。本例患者術前1 h輸入FⅧ1200 U；術中輸入冷沉淀4 U[(30±10)mL]，冷沉淀來自武漢血液中心；術后3 d輸入FⅧ1200 U q8 h，1200 U q12 h；術后7～9 d輸入FⅧ900 U q12 h。

1.3 手術操作要點

在層流條件下行鼻內鏡下鼻中隔黏膜下部分切除術+雙側下鼻甲等離子消融術，首先于皮膚和左側中隔交界處皮下注射適量配入腎上腺素的生理鹽水(1 mL生理鹽水配入1滴腎上腺素)，于交界處作一縱行小切口，小心分離粘軟骨膜及軟骨，切除偏曲部分的軟骨，操作過程中始終保持內鏡下視野清晰，盡量減少對黏膜的不必要損傷，然后對合中隔黏膜進行連續貫穿縫合。最后對雙側下鼻甲進行消融，取前中后3處，每處取2個點在可視范圍內進行等離子打孔消融，保證術中或術后出血時能在可視范圍內止血。術畢，鼻中隔居中，鼻腔寬暢，予以膨脹海綿及凡士林紗條填塞雙側鼻腔。

1.4 治療結果

手術順利，手術時間45 min，術中出血量約50 mL。術后第1天復查APTT 37.7 s，術后第3天APTT 39 s，術后第5天APTT 43.2 s，術后第8天APTT 48 s。術后第3天開始抽鼻腔填塞物，抽取凡士林紗條約1/3時滲血明顯，故停止抽取。第4天抽取全部凡士林紗條及膨脹海綿，無明顯出血。第7天順利拆線，檢查見鼻腔通暢，局部黏膜少許白膜附著。觀察2 d，無鼻塞、流涕，無滲血，第9天出院。出院后15 d復查見鼻腔通暢、鼻腔黏膜光滑，鼻腔通氣好。

2 討論

血友病是臨床上常見的一種X染色體隱形遺傳性出血性疾病，分為HA及HB，前者血漿內缺乏FⅧ，后者缺乏FⅨ。血友病患者中，HA占比80%～85%，HB占比15%～20%，且以男性多見[1]。依據凝血因子的活性水平可將血友病分為3種類型：活性水平在5%～40%為輕型，罕見非手術或創傷下自發性出血；1%～5%為中型，偶發非手術或創傷下自發性出血；<1%為重型，多有肌肉或關節自發性出血[1-4]。本例患者為男性患者，FⅧ活性為0.9%，根據以上分型屬于重型血友病，自發性出血風險高，圍手術期易嚴重大出血而危及生命。

WFH指南[4]和《血友病治療中國指南：2020版》[3]一致認為提高并保持患者血漿FⅧ/FⅨ活性是血友病患者圍手術期治療的關鍵點，以便保證手術的順利實施及患者的術后康復。因此，常規圍手術期護理外的充分、足量的替代治療，是保證患者耐受手術和減少術后出血的著重點。

目前臨床上對于HA的治療主要是替代療法。常用的有：1)新鮮冰凍血漿，其含有所有的凝血因子，但復雜大手術中所需血漿容量太大，且有輸血感染的相關風險。2)冷沉淀，其含有5～10倍于冷凍血漿的FⅧ，應保存于-20 ℃的環境中，常溫下1 h其凝血因子活性喪失50%，故應在1 h內輸注完，且易產生溶血等不良反應。3)基因工程FⅧ制劑，其活性與血漿來源的FⅧ極為相似且安全性高，半衰期為8～12 h。HA的治療一般首選基因工程FⅧ制劑，其次為冷沉淀和新鮮冷凍血漿。本例患者的替代治療選用了凍干人FⅧ(康斯平)，因考慮到手術中可能有凝血因子的額外消耗，故術中使用了1次冷沉淀。

血友病患者圍手術期的替代治療中，不僅要提高凝血因子的活性并且要穩定其活性水平，故而需每日監測凝血因子活性水平、APTT等指標，精準把控凝血因子的補給劑量及間隔時長，確保手術的順利進行。由于目前尚無文獻報道HA患者鼻內鏡手術中、手術后需要達到的FⅧ凝血活性，故依據WFH指南[4]和《血友病治療中國指南：2020版》[3]，同時參考其他手術時FⅧ：C凝血活性水平，在本例患者的凝血功能、凝血因子的活性水平及其體重的基礎上，制定了上述FⅧ凝血因子輸注的低劑量短療程治療方案。本例患者圍手術期出現發熱，發熱會加快凝血因子的代謝，故適當增加了FⅧ的使用量。

根據上海瑞金醫院的經驗[5]，為防止血友病患者術中及術后出血，凝血因子水平一般需維持在20%左右，大手術則需維持在50%以上。筆者制定的目標是：使患者血漿FⅧ：C術前術中達到80%以上，術后3～7 d 50%左右，之后保持30%左右；檢測患者血漿APTT和PT，評估患者的凝血功能以便及時調整替代制劑的使用，同時了解患者替代治療后的出血傾向。本例患者鼻內鏡手術時FⅧ：C維持在80%～100%，術后3 d填塞物抽取前FⅧ：C為70%，填塞物抽取后漸減至50%、30%。

大劑量多次應用凝血因子，血友病患者術前一定要檢查凝血因子抑制物。當抑制物濃度<5 BU·mL-1時，圍手術期輸注的Ⅷ制品可以中和抑制物；當抑制物濃度>5 BU·mL-1時，FⅧ的活性會受到影響甚至消失。這時可選用豬FⅧ、凝血酶原復合物(PCC)、重組人活化因子Ⅶ(rhFⅦa)等[6-7]。本例患者圍手術期FⅧ抑制物<0.5 BU·mL-1，屬正常范圍，無需作特殊處理。

大劑量凝血因子的輸注需謹防深靜脈血栓的形成，對于非血友病患者，可直接局部應用低分子肝素進行預防，但在血友病患者的圍手術期治療中，應當在糾正凝血因子活性后再進行局部應用[8]。且圍手術期應盡量避免應用非甾體類藥物，以免干擾血小板的功能，引起彌散性血管內凝血的發生。另外，在選用凝血因子制劑時，要盡量避免替代治療的相關并發癥，必要時可給與地塞米松、甲潑尼龍等激素及時對癥處理。本例患者因圍手術期出現發熱，而適當增加了凝血因子的使用量，使用過程中未出現藥物相關并發癥。

綜上所述，對行鼻內鏡手術的血友病患者，在圍手術期進行充分、足量的凝血因子替代治療，同時給以足夠的對癥支持、抗感染治療，手術是安全可行的。本科室對本例患者在圍手術期低劑量短療程替代治療下成功實施了鼻中隔偏曲矯正手術，為臨床提供了一定的借鑒意義，但病例數較少，仍需要更多的臨床資料來驗證。此外，從患者角度及成本效益出發，仍需要進一步優化血友病圍手術期替代治療的劑量及療程。