中醫經絡足部操聯合行為護理對0級糖尿病足患者神經、血管病變的影響

楊麗萍，周 敏，曾小雪，許 玄，付亞紅

(南昌大學第二附屬醫院內分泌科，南昌 330006)

糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴重并發癥，發生風險為12%～25%，且緩慢愈合，易發生感染，導致反復住院，占非創傷性截肢的40%～60%，3年內可能復發的比率為35%～40%，5年內為70%[1-2]。中醫學認為，糖尿病足血管病變是因氣血陰陽俱損不能暢行，郁、瘀、痰、濁錯綜復雜，消渴日久，損傷目、腎、四末，發為糖尿病微血管病變[3]。中醫講究整體觀，足部穴位按摩通過刺激足部多個穴位及經絡，改善血液循環，使筋脈得以濡養，改善神經組織營養，從而改善神經癥狀和體征[4]。本研究根據糖尿病足的中醫病因理論機制，采用現代運動醫學結合中醫穴位促進經絡循環理念，設計足部按摩保健操聯合行為護理對0級糖尿病足患者神經、血管病變的干預效果，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1)患者均符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷與分型標準(西醫診斷參照世界衛生組織制定的符合糖尿病足Wagner分級0級診斷標準，中醫診斷參照中醫藥學會對消渴病的辨證標準，證屬氣陰兩虛、絡脈痹阻者)；2)年齡<70歲；3)患者生命體征平穩，意識清楚；4)患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 排除標準

1)精神疾病患者；2)妊娠期或哺乳期患者；3)足背動脈及脛后動脈無搏動者；4)有其他嚴重原發性疾病或并發嚴重心、肝、腎等疾病患者。

1.3 一般資料

選擇2019年7—12月期間在南昌大學第二附屬醫院內分泌科住院的0級糖尿病足患者作為研究對象。按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組50例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.4 干預方法

對照組予行為護理，觀察組予行為護理+中醫經絡足部操。干預3個月后患者定期回院隨訪。

1.4.1 行為護理

住院期間指導患者飲食行為干預、加強運動鍛煉干預、心理行為干預、定期檢查、控制體重等護理內容。出院時由糖尿病?？谱o士對0級糖尿病患者個體化的行為護理干預，講解糖尿病相關知識和足部日常預防保健知識等系列常規出院指導和健康宣教。出院后，護士按照出院患者出院順序掃描微信二維碼加入網絡微信平臺，并于每周一至周五以圖片、語音、文字等形式，推送一條關于2型糖尿病的健康教育知識，其內容為行為護理干預內容并對患者及家屬的提問給予解答。

1.4.2 中醫經絡足部操

1)組建由10名成員構成的糖尿病中醫護理小組。組成人員：8名糖尿病?？谱o士，1名主治中醫師，1名中醫科護士。主治中醫師和中醫科護士負責對糖尿病?？谱o士進行中醫經絡足部操的培訓及指導，糖尿病?？谱o士負責臨床實踐和數據收集、分析，8名糖尿病專科護士小組成員均接受培訓，全部通過考核。

2)中醫經絡足部操由糖尿病中醫護理小組基于中醫經絡理論以及現代運動醫學理論編制。住院期間進行一對一的行為護理干預，指導并培訓家屬獨立完成中醫經絡足部操，具體步驟如下：①患者取仰臥位，先取一側足部和小腿涂適量凡士林油，操作者由下至上揉捏足部及小腿，使皮膚發紅、足部感到發熱，同法完成另一側，每側每次3 min。②取一側足部定位三陰交、足三里、陽陵泉3個穴位。操作者用中等力度，以患者微感疼痛，但能耐受為宜。用拇指、食指或中指指端或指面著力，分別在足底、足內側、足外側、足背的各個反射區部位上做定點輕柔緩和的回環旋轉動作各3 min，同法完成對側按摩，按摩完成后患者飲溫開水300 mL。③按摩足底松緊度適宜，用力均勻，來回動作連續，反射區按摩時著力指要帶動受術的皮膚一起回環旋轉，術手要吸定在操作穴位上，頻率為100～120 次·min-1，用力要持續、均勻、柔和，直至能滲透反射區。

3)患者出院后，通過微信平臺發送足部操的相關健康教育知識，對患者及家屬的提問給予解答，并要求患者每周至少進行5次的中醫經絡足部操，每次20～30 min，以手機接龍打卡的方式進行督促。

1.5 觀察指標

2組患者分別于干預前(即0月)及干預3個月后評測以下指標：1)生化指標，測量空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；2)運用踝肱比指數(ABI)進行血管病變評測，比值越低表示血管病變越嚴重；3)運用糖尿病周圍神經病變評分(MNDS)進行周圍神經病變評測，包括雙足的溫度覺、觸動覺、疼痛覺以及踝部反射，滿分為10分，MNDS>2分可診斷為周圍神經病變，評分越高表明周圍神經病變越嚴重。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 生化指標

干預后FBG、2 hPBG、HbA1c比較:2組均低于干預前(P<0.05)，但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者干預前后血糖水平比較

2.2 ABI、MNDS評分

ABI、MNDS評分比較：干預后觀察組患者ABI明顯高于對照組，MNDS明顯低于對照組(均P<0.001)；干預前2組比較差異無有統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組ABI、MNDS評分比較

3 討論

血管病和糖尿病周圍神經病變是糖尿病的常見并發癥，中醫外治法對該疾病的優勢明顯，可改善患者癥狀，提高生活質量[5-6]。中醫的治未病理論起源于古代的《黃帝內經》，其主要理論為“防重于治”，唐代孫思邈曾提出“上醫醫未病之病，下醫醫已病之病”，清代葉天士提出“先安未受邪之地”，以上觀點理論均是治未病理論的重要體現[7]。提出疾病防變重要作用與影響，強調既病防變可以預防疾病的發生；患病后的早期診斷和治療能夠預防疾病的發展與傳變[8]。因此對0級糖尿病足患者進行早期防治性干預十分有必要.

本研究根據中醫病理機制設計足部操與行為護理干預聯合運用，通過疏通絡脈、促進循環，從而達到改善糖尿病足病情的目的[9]。有效彌補了單純行為干預對于改善患者局部循環的欠缺，同時兼顧到了整體和局部。本研究結果顯示，干預后觀察組患者ABI明顯高于同期對照組，MNDS低于對照組(均P<0.001)。這可能與足部操引起的肌肉活動，經絡的運行，使流向足部的血流量增加等變化有關。研究同時采用互聯網等設備提醒、督促患者及家屬進行操作，以保證足部護理項目的落實，從而延緩糖尿病足進一步發展，但對血糖情況的改善有限。孟召霞等[10]選取的6篇文獻均將神經傳導速度列為評價指標，對足部穴位或反射區、下肢穴位經絡進行按摩干預，因測量部位不同使有些結局存在異質性不能進行Meta分析，但從單個研究來看，其足部按摩對改善神經病變有一定的效果，亦能改善患者的臨床癥狀。因此筆者亦認為，中醫經絡足部操聯合行為護理干預可促進糖尿病足0級患者血管與神經病變的改善。

本課題在進行過程中也存在一定阻力，糖尿病患者對足部護理知識的掌握也存在相對不足，每日自覺足部護理項目執行情況差強人意，40%左右患者仍需在護理人員的引導和督促下堅持足部護理。因此，下一步就如何對糖尿病足高?；颊哌M行足部保健健康教育宣教到位、落實足部護理行為成為護理的關鍵。