強化健康教育改善終末期糖尿病腎病血液透析患者營養不良-炎癥綜合征

萬艷華，周靜然

(南昌大學第二附屬醫院腎內科,南昌 330006)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病的主要替代治療方法，可用于維系患者生命，隨著血液透析技術的提高，終末期腎病患者的長期生存時間明顯延長。盡管如此，MHD仍存在一定的并發癥及不良反應，包括電解質紊亂、心血管并發癥、骨病和甲狀旁腺功能亢進、代謝異常和營養不良等。其中營養不良-炎性反應綜合征(MICS)是MHD的常見并發癥，是影響患者預后及生存質量的主要因素，也是MHD患者死亡率增加的重要原因。因此，近年來MHD患者營養不良的問題正日益受到國內外學者的重視。終末期糖尿病腎病因其基礎糖尿病，患者需要飲食控制，在進行MHD時更容易出現MICS。本文對接受MHD的終末期糖尿病腎病患者進行了6個月的強化護理健康教育，明顯改善了患者的營養不良-炎癥綜合征，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2017年10月于南昌大學第二附屬醫院接受MHD的終末期糖尿病腎病患者150例。入組標準:1)年齡18～72周歲；2)ECOG體力狀況評分0～2分；3)接受MHD時間≥3個月，每周透析2～3次；4)能接受至少6個月的強化健康教育。排除標準：1)近2周發生過急性感染(如肺炎、腹瀉、皮膚軟組織感染、不明原因發熱等)，或存在手術、創傷等；2)合并其他嚴重疾病，如嚴重心力衰竭、肝臟疾病及惡性腫瘤等；3)臨床資料不完整；4)合并其他研究者認為不適合入組因素。本研究獲本院倫理委員會批準，納入患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將150例患者分為對照組及試驗組各75例。對照組中,男35例(46.7%)，女40例(53.3%)，年齡39～68(55.8±15.3)歲，診斷糖尿病時間8～16(10.13±5.42)年，透析治療時間13～23(18.4±6.3)個月；試驗組中男38例(50.7%)，女37例(49.3%)，年齡41～70(56.6±13.7)歲，診斷糖尿病時間8～15(11.26±6.31)年，透析治療時間15～24(19.2±5.2)個月。2組性別、年齡、診斷糖尿病及透析治療時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 血液透析方法

采用標準碳酸鹽透析液，使用瑞典金寶或德國費森尤斯血液透析機，透析器膜材料為聚砜膜，透析血流量為200～280 mL·min-1，透析液流量為500 mL·min-1，通路為動靜脈內瘺，使用肝素抗凝，每周透析2～3次，每次4 h。

1.3 護理干預方法

對照組給予一般常規護理，對患者進行常規健康知識及心理教育，并進行基礎護理及飲食指導等。

試驗組給予強化健康教育護理，除基礎護理之外，在整個試驗周期每月一次對患者及其家屬進行集中宣教，邀請腎內科、內分泌科及血液透析室醫師共同參與，宣教內容如下：1)用通俗的語言向患者及家屬普及關于糖尿病、腎功能衰竭、血液透析的病理、生理、預后等相關知識，并進行心理疏導，讓患者在治療中有更好的依從性。2)著重強調腎功能不全的飲食調整，糖尿病的飲食控制，能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物的攝入，鈣、磷、鉀代謝和日常飲食原則等。3)糖尿病腎病患者的飲食原則應以腎病的飲食原則為主，兼顧糖尿病的飲食原則。嚴格限制蛋白質的攝入，蛋白攝入標準為每天每公斤0.6 g，動物蛋白比例在60%～75%，減少植物蛋白如大豆及豆制品的攝入，禁食動物內臟。碳水化合物攝入占總熱量的60%以上，建議以去除植物蛋白的麥淀粉飲食為患者提供熱量的主要來源，包括麥淀粉、玉米淀粉、綠豆淀粉、土豆淀粉等。在保證優質蛋白飲食的同時保證能量的供給。4)嚴格控制患者水、鹽的攝入，每日鹽的攝入控制在2～3 g，水腫明顯者每天1～2 g甚至更低，每日水量以前一日排尿量加500 mL為標準，并根據透析量進行調整。5)選擇高鈣低磷飲食，限制高磷、高鉀食品，禁用動物內臟、南瓜子等干果和香蕉、柑橘、草莓、菠菜、香蕉、藍梅、柑橘等，適當加用含鈣高的食品，如海帶絲、綠色蔬菜等。動物蛋白如瘦肉可通過先煮肉，棄汁炒肉的辦法，減少磷的攝入。6)設置微信群，隨時接受患患者的咨詢，鼓勵患者積極通過飲食調整護理、血液透析及藥物等積極治療，加強護理人員與患者之間的交流，同時為患者每月舉行一次病友飲食交流會。保持患者積極向上、樂觀的心理，使其積極接受相關治療。

2組的護理干預時間均為6個月。

1.4 血液生化指標檢測

由血液透析室護士抽取患者的空腹靜脈血，于檢驗科通過自動血液生化分析儀檢測血肌酐、尿素氮、血紅蛋白及血清前白蛋白等水平。

1.5 MICS評分標準

MICS評分系統包括病史、體格檢查、體重指數、實驗室檢測四大項，四大項中包括10個指標：病史包括干體重變化、飲食情況、胃腸道癥狀、功能狀態、接受透析治療時間和并發癥；體格檢查包括皮下脂肪情況、肌肉消耗、體重指數；實驗室檢查包括血清白蛋白、血清總鐵結合力。每項分成4個等級，計分為0(正常)～3(嚴重)分，總分為30分，分值越高說明營養不良、炎性程度越嚴重，MICS分值1～8分為輕度，9～18分為中度，大于18分為重度[1]。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 2組干預前后血生化指標比較

2組干預前血肌酐、尿素氮、血紅蛋白、血清前白蛋白比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組血肌酐、尿素氮水平與干預前比較差異無統計學意義(P>0.05)，但血紅蛋白、血清前白蛋白水平較干預前有明顯提高(P<0.05)。對照組干預后血生化各指標與干預前比較差異無統計學(P>0.05)。干預后試驗組與對照組比較，尿素氮顯著下降、前白蛋白水平顯著增高(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后血生化指標比較

2.2 2組干預前后營養狀態比較

2組干預前MICS評分及MICS程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后2組MICS評分較干預前均顯著下降(P<0.05)，干預后試驗組的MICS評分較對照組更低(P<0.05)。干預后，試驗組營養狀態改善情況優于對照組：試驗組輕度MICS占比高于對照組、重度MICS占比低于對照組(P<0.05)，中度MICS占比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組干預前后營養狀態比較

3 討論

糖尿病終末期腎病患者，因腎臟功能完全喪失，機體的代謝產物長期貯積于體內，需通過定期血液透析來清除這些代謝產物，這是延長終末期腎病患者生命的主要治療手段。長期接受血液透析的患者遠期常見的并發癥之一是MICS。腎臟功能衰竭患者，體內大量存在糖基化終末產物和晚期蛋白氧化產物，這是形成微炎癥狀態的主要原因[2-3]，這也是MICS形成的重要原因。終末期糖尿病腎病患者,飲食控制更為嚴格，更容易合并營養不良，其MICS發生率可達70%以上[4]。MICS出現后，可進一步加重營養不良的發生，嚴重影響患者生存質量及預后。在接受MHD時，透析膜的生物不相容性、透析過程不充分和病程中的多種急慢性感染等也是營養不良的誘發因素[5]，而糖尿病腎病患者的年齡、文化程度以及透析齡均是影響MHD患者飲食治療態度的高危因素[6]。因此，在終末期糖尿病腎病接受長期MHD的患者中，如何在血液透析過程中，改善患者飲食治療態度，調整患者的飲食結構及質量，減少透析相關并發癥如感染、貧血，將是改善患者營養狀態、抑制MICS的重要環節。

本研究采用的護理強化健康教育通過傳統的教學及現代的微信溝通方法，首先讓患者掌握終末期糖尿病腎病、血液透析的基礎病理、生理知識，讓患者了解疾病的基礎知識及治療方案等，并進行心理疏導，使患者保持良好的心態；其次讓患者及家屬了解在生活中如何根據血糖、腎功能等進行飲食調整及控制；最后通過設置微信群，及時與患者進行溝通，鼓勵患者擯棄不良行為，堅持正確的飲食控制及調整。經過半年的強化健康教育后，試驗組的MICS評分較干預前明顯好轉，干預后試驗組營養狀態改善情況優于對照組。干預后試驗組患者血肌酐、尿素氮水平無明顯下降，這與患者為終未期腎病有關，但患者的血紅蛋白及白蛋白水平較前顯著升高；干預后試驗組與對照組比較，尿素氮顯著下降、前白蛋白水平顯著增高。說明強化健康教育能有效提高患者對糖尿病、腎功能不全、MHD、飲食控制的認識水平，增強患者的治療信心，提高治療的依從性，為血液透析的順利進行提供了保證，最終將提高患者的營養狀態，改善患者的生存質量及預后。

綜上所術，護理強化健康教育可明顯改善終末期糖尿病腎病患者的營養狀況和MICS，提高患者的生存質量，改善預后。