腔內心電圖定位技術在手臂輸液港植入中的應用

李蘭 李雪紅 張艷 鐘遠科 詹雨薇

【摘要】目的：觀察腔內心電圖定位技術在手臂輸液港中的應用。方法：選取2018年10月-2019年3月置入手臂輸液港96例腫瘤患者，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各48例。觀察組在輸液港植入過程中使用腔內心電圖進行即時導管尖端定位，再進行X線定位;對照組常規輸液港植入后行X線拍片定位，比較兩種定位方法的準確率。結果：觀察組患者44例（91.66%） 定位準確，對照組全部定位準確，2組定位準確率比較差異無統計學意義（ x2=2.08，P>0.05） 。觀察組中有44例（91.66%） P波振幅為QRS波50%～80%的心電圖時即為導管尖端的最佳位置，胸部X線顯示導管尖端位置在第5～7胸椎;有4例（8.3%） 患者P波形態異常，均未獲得特異性P波或出現干擾波，胸部X線顯示導管異位。結論：腔內心電圖技術定位確定手臂輸液港尖端位置準確率高，方法簡單易行，可以在不增加患者痛苦和經濟負擔的情況下對導管的放置位置進行即時監測，調整導管位置，使穿刺和導管定位一次性完成，保證患者用藥及時性，同時也減輕了護士工作量，避免反復復位帶來的并發癥及X線反復照射，有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】腔內心電圖; 手臂輸液港; 心電圖特征性P波

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.154

【Abstract】Objective：Application of intracavitary? electrocardiographic localization technique in arm infusion port。Methods： 96 cases of tumor patients who needed to be put into the infusion port of arm from October 2018 to March 2019 were randomly divided into 48 cases of observation group and control group according to the random number table method. In the process of infusion port implantation， the observation group used the ECG to locate the tip of the immediate catheter and then conducted X-ray positioning verification. Control group of conventional infusion port implanted catheters to measure the length of the X-ray location of the patient. Compare the accuracy of the two positioning methods. Results：The patients in the observation group were placed with electrocardiogram and then verified with X lines. 44 cases（91.66%） were accurately positioned， all control groups were accurately positioned， and the positioning accuracy of the 2 groups was not statistically significant（x2 = 2.08， P> 0.05）. In 44 cases（91.66%） of the observation group， the P-wave amplitude was 50 % to 80 % of the QRS wave electrocardiogram， which was the best position for the tip of the catheter. The chest X-ray showed that the tip of the catheter was located at the 5th to 7th thoracic vertebrae; In 4 cases（8.3%）， there were no specific P waves or interference waves， and chest X-rays showed abnormal catheter. Conclusion：The method is simple and easy， so that the placement of the catheter can be monitored immediately without increasing the pain and financial burden of the patient， so as to adjust the position of the catheter， so that the puncture and catheter positioning can be completed at once. It is of high clinical application value to ensure the timely administration of medicine， and also reduce the nurse's workload， avoid the complications brought about by repeated reduction and X-ray exposure.

【Key words】Intracavity electrogram; Arm infusion port; Characteristic P wave of ECG

近年來，一種新的靜脈輸液技術手臂輸液港開始應用，該技術操作簡單，囊袋切口小，隧道短等，且埋植于上臂皮下，避免了血氣胸、誤穿動脈、導管夾閉綜合征（Pinch-off）等并發癥[1]。2016年INS指南首次提出手臂輸液港可作為胸壁輸液港替代選擇[2]，其適用于輸注各種藥物患者，以及各種血制品的輸入及血樣的采集等[3-4]，近年在國內廣泛開展。但在臨床應用過程中，有學者通過臨床研究表明，導管尖端位置過淺，會增加血栓、導管移位等風險，減少留置時間;位置過深可能導致心律失常、心包填塞、血栓形成。由此可見，隨著臨床應用要求不斷提高，精準導管尖端位置更為必要，腔內心電定位方法較傳統胸片確定尖端位置，在置入過程中更實時定位，可以更精準，并降低成本[5-6]。現將此研究報道如下：

1? 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院導管門診2018年10月-2019年3月置入手臂輸液港96例患者，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各48例，96例患者均選取上臂貴要靜脈或肱靜脈進行穿刺。納入標準：（1）年齡≥14歲且≤75歲（2）意識清楚，能主動配合;（3）病歷資料完整;（4）心電圖為竇性心律。（5）穿刺局部皮膚完整，均簽署輸液港植入知情同意書。排除標準：（1）年齡<14歲或>75歲;（2）存在意識障礙，無法配合操作;（3）心電圖異常，P波顯示不明顯者。觀察組與對照組患者在年齡等資料比較差異無統計學意義（ P > 0.05） ，具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 對照組：（1）置管前準備：患者取平臥位，充分暴露置管側，在B超引導下評估置管靜脈，做好標記。（2）測量導管的體表預置入長度。以穿刺點為中心進行皮膚消毒，消毒整個手臂，洗手戴手套，鋪治療巾，建立最大化無菌屏障。在B超引導下再次評估血管后進行穿刺，見回血后送入導絲，退出穿刺針，行局部麻醉，沿導絲送入置管鞘，退出導絲，將導管送入上腔靜脈至預測長度。在穿刺點下方2-3cm處用1%利多卡因局部浸潤麻醉后橫向切開皮膚，鈍性分離皮下組織，制作囊袋。從囊袋切口中點至穿刺點做皮下隧道拉回導管，將導管裁剪至合適長度連接注射基座并上鎖固定。插針確保無阻力抽回血、注入生理鹽水無滲漏后將注射基座放入囊袋，充分止血后縫合。（3）置管結束后，患者行X線照射，確認導管尖端位置。

1.2.2 觀察組：患者取平臥位連接心電監護，觀察并打印II導聯下體表正常心電圖，送導管時采用腔內心電圖定位技術：：輸液器與PICC相連，導聯線一端連接PICC內置導絲另一端連接導聯盒，RA端口建立鹽水柱，替換無菌RA導線，取下原RA導線。當P波達高峰后回落和（或）出現雙向P波時判定導管進入心房;停止送管并回退至P波顯示為正向的最高峰時判定導管位于CAJ。采用腔內心電圖定位技術將導管送入上腔靜脈至預測長度后，將注射基座放入囊袋，充分止血，縫合方法同對照組，置管結束后，患者行X線照射，確認導管尖端位置

1.3 導管尖端位置的判斷標準

X線顯示導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處即CAJ。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理。

2? 結果

觀察組患者44例（ 91.66%） 定位準確，對照組全部定位準確，兩組定位準確率比較差異無統計學意義（x2 = 2.06，P >0.05），見下表。

3? 討論

當導管尖端到達上腔靜脈接近右心房時，出現特征性高尖P波; 當到達右心房入口靠近竇房結，P波明顯增高; 當進入右心房時，波回落成倒置或雙向波。基于P波的特征性變化，在置港送管過程中根據P波適時調整導管的長度，可以做到一次性準確定位;在出現導管異位時，也可以根據異常的心電圖和臨床經驗作出判斷，及時調整導管長度，避免固定后重新調整港體和導管帶來經濟和時間人力損失，減少感染機會[7]。心電圖定位方法在使用過程中用時短，準確率較高，方法簡單易行，可隨時調整導管尖端位置使穿刺和定位一次性完成[7]。

綜上所述，腔內心電圖定位技術在手臂輸液港尖端位置方面的應用是可行的，準確率較高。時效性和便捷程度都比傳統X線高。但是否能代替X線定位，需要進一步擴大樣本量，制定出標準。

參考文獻：

[1]Yu XY， Xu JL， Li D， etal. Late complications of totally implantable venous access ports in patients with cancer： Risk factors and related nursing strategies. Medicine （Baltimore）. 2018，97（38）：e12427.

[2]鄭春華，吳賢翠.腔內心電圖技術定位PICC導管尖端位置的臨床應用研究[J].護理研究，2016，30（33） ： 4208-4209.

[3]黃細平.應用植入式靜脈輸液港進行腫瘤化療患者的并發癥發生原因分析與護理對策[J].護理實踐與研究，2019，16（02）：55-57.

[4]孔德華，張蕾，儲靜.腫瘤化療病人應用植入式靜脈輸液港與PICC臨床效果的系統評價[J].護理研究，2018， 32（09）：1407-1414.

[5]張建紅，吳宏荷，高紅娟等.鹽水柱腔內心電圖引導技術在PICC尖端定位中的應用[J].護士進修雜志，2018，33（11）：1045-1047.

[6]胡小艷，段盈芳，趙熙等.靜脈腔內心電圖在PICC尖端定位中的應用進展[J].中華現代護理雜志2016，22（3）：440-444.

[7]張紅革，張文華，吳曉靜，等.鹽水電極心房內心電圖輔助PICC導管定位技術的應用[J].護士進修雜志，2018，28 （ 9 ） ： 835-836.