卵巢癌分子標志物及靶向治療的研究進展

李荔枝，譚亞琴

1內蒙古科技大學包頭醫學院研究生院，內蒙古包頭014040

2內蒙古包頭市腫瘤醫院消化腫瘤內科，內蒙古包頭014030

卵巢癌是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，發病率僅次于宮頸癌和子宮內膜癌，但病死率居首位。也是全球婦科惡性腫瘤病死的第二大常見原因。由于卵巢的解剖位置特殊，卵巢癌發病隱匿，早期多無明顯癥狀，臨床缺乏早期篩查手段，確診時多已為晚期，5年生存率較低。卵巢癌患者的治療主要依賴于減瘤手術、以鉑類化療藥物為基礎的化療，以及在減瘤效果不佳和晚期患者中增加抗血管生成藥物，但鉑類化療藥易耐藥，患者復發率高、預后較差。近年來，分子靶向藥物的臨床研究為卵巢癌患者的治療帶來了新希望，部分靶向治療藥物可明顯改善患者的無進展生存期，肯定了靶向藥物對卵巢癌的療效。早期診斷的卵巢癌患者往往預后良好，聯合檢測卵巢癌分子標志物可提高患者的早期診斷率。本文就卵巢癌的分子標志物，如糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125、人附睪上皮分泌蛋白 4（human epididymis protein 4，HE4）、間皮素等，以及分子靶點和分子靶向治療進展進行綜述。

1 卵巢癌分子標志物

超過90%的Ⅰ期卵巢癌患者通過規范治療可獲得較好的預后，早期卵巢癌患者的5年生存率可達95%，但若治療不及時，晚期卵巢癌患者的5年生存率不足30%。目前，約70%的患者在晚期才能得到診斷，使卵巢癌成為女性生殖系統惡性腫瘤的首位致死原因，臨床主要采用經陰道超聲、盆腔檢查及血清CA125水平檢測進行早期篩查。因此，尋找可靠的腫瘤標志物、探索卵巢癌的分子機制，對卵巢癌的早期診斷和患者預后有重要意義。

1.1 CA125

CA125是免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）類糖蛋白，廣泛存在于卵巢上皮性腫瘤和各種苗勒管起源的正常或病理組織上皮中，CA125檢測聯合陰道超聲有利于高可疑性卵巢癌患者的早期篩查，被廣泛應用于卵巢癌的臨床診斷中，是卵巢上皮性癌（epithelial ovarian cancer，EOC）尤其是卵巢漿液性癌的首選標志物。CA125在監測腫瘤進展和判斷預后方面均有重要作用。Yang等的研究表明，治療前血清CA125水平≤35 U/ml患者和血清CA125水平﹥35 U/ml患者的中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）分別為52個月和36個月，表明治療前CA125水平與患者的預后呈負相關。治療后血清CA125水平呈對數下降患者和非對數下降患者的中位PFS分別為45個月和34個月，表明治療后血清CA125水平越早下降，患者的預后越好。該研究還發現，血清CA125水平升高至可通過物理或影像學檢查發現復發病灶的平均時間約為3個月，表明動態監測CA125水平對卵巢癌的診斷和治療有很好的預測和指導作用。血清CA125單獨檢測診斷卵巢癌的靈敏度為82.5%，特異度為57.7%，適用于早期篩查，但單獨檢測的特異度不高，與其他腫瘤標志物聯合檢測更有益于卵巢癌的早期診斷。

1.2 HE4

HE4是繼CA125后被發現的一種有助于卵巢癌早期診斷的標志物，主要表達于生殖系統、呼吸系統及唾液腺組織中，在良性病變患者及健康者血清中含量較低，但在卵巢癌組織中高表達。Jacob等研究顯示，HE4在50%的卵巢透明細胞癌、93%的卵巢漿液性癌及所有卵巢子宮內膜樣癌中均呈高表達，其對卵巢癌具有較高的診斷靈敏度和特異度。研究表明，HE4不僅診斷早期（Ⅰ、Ⅱ期）卵巢癌的靈敏度、特異度較高，且在所有單獨卵巢癌早期篩查標志物中均顯示出了診斷優勢。Chen等對458例卵巢腫瘤患者的血清腫瘤標志物表達情況進行檢測，結果顯示，HE4診斷卵巢惡性腫瘤的特異度超過95%，HE4和CA125單獨診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度分別為63.78%、62.75%，而聯合檢測診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度和特異度分別為80.10%和69.08%，高于單獨檢測的靈敏度，同時也彌補了CA125單獨診斷特異度較低的局限。HE4能夠更好地預測腫瘤復發，且比CA125的預測時間更早，表明在CA125水平沒有升高的情況下，HE4就存在參考價值。Furrer等研究結果表明，術前血清HE4是卵巢上皮性癌患者，尤其是漿液性腫瘤患者的一個有潛在價值的預后生物標志物。術前HE4最佳截斷值（277 pmol/L）與卵巢上皮性癌患者和漿液性腫瘤患者的卵巢癌病死率相關，表明HE4對卵巢癌患者的預后有重要預測作用。由此可見，聯合檢測血清標志物HE4和CA125是較為有效的組合模式，有助于卵巢癌的早期診斷及復發預測。

1.3 間皮素

間皮素是一種40 kD的糖蛋白，是與腫瘤侵襲有關的細胞表面抗原，在卵巢和間皮瘤在內的多種惡性腫瘤中過表達，被認為在細胞存活、增殖、黏附中發揮作用。Rump等研究認為，CA125是間皮素配體，可能介導細胞間黏附作用，在卵巢癌腹膜轉移中發揮一定作用。Coelho等研究結果證實，間皮素是卵巢癌腹膜轉移中的關鍵蛋白，且在原發性卵巢高級別漿液性癌（high-grade serous carcinoma of the ovary，HGSC）患者腹膜轉移中過表達。研究顯示，間皮素及CA125在人腹膜間皮細胞（human peritoneal mesothelial cell，HPMC）中高表達，二者的親和性極高，可結合為CA125-間皮素復合體，從而發揮細胞黏附作用，促進腫瘤細胞黏附于腹膜上，這種復合物可能直接促進卵巢癌細胞與HPMC細胞的黏附，導致卵巢癌的廣泛盆腹腔種植轉移。了解其結合機制可為減少卵巢癌患者的腹腔轉移提供解決手段。可溶性間皮素相關蛋白（soluble mesothelin related protein，SMRP）是近年來發現的一種卵巢癌標志物。邱振華等檢測61例卵巢癌患者（卵巢癌組）、42例卵巢良性病變患者（卵巢良性病變組）和30例健康者（對照組）的血清CA125、HE4、SMRP水平，結果顯示，HE4單獨檢測診斷卵巢癌的靈敏度最高，為85.2%，SMRP單獨檢測診斷卵巢癌的特異度最高，為92.80%，3種腫瘤標志物平行聯合檢測診斷卵巢癌的靈敏度為93.40%，系列聯合檢測診斷卵巢癌的特異度高達100%，由此可見，3種腫瘤標志物聯合檢測可提高卵巢癌的診斷效能，有助于鑒別卵巢腫瘤的良惡性，并進行復發監測及預后評估。間皮素可作為卵巢癌的新型腫瘤標志物，也因其在正常組織和腫瘤組織中的差異表達，使其可能成為靶向治療的候選藥物。

1.4 其他腫瘤標志物

除CA125、HE4和間皮素外，血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、CA19-9、CA72-4、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）等也在卵巢癌組織中高表達，其中CEA診斷卵巢良惡性腫瘤的靈敏度高，但CEA還廣泛存在于其他腫瘤患者的血清中，特異度較低。CA72-4是具有檢測意義的腫瘤標志物，CA72-4單獨檢測的靈敏度為68.1%，特異度超過90.0%，CA125與CA72-4二者聯合檢測診斷卵巢黏液性癌的靈敏度和特異度分別為91.5%和90.0%，對早期卵巢癌和卵巢黏液癌的診斷有重要意義。綜合分析卵巢癌血清標志物的診斷靈敏度和特異度，HE4、CA125單獨檢測優于其他腫瘤標志物單獨檢測，聯合檢測可明顯提高早期卵巢癌的檢出率，定期監測血清腫瘤標志物，可為預測疾病進展和預后評估提供依據。

2 卵巢癌治療靶點及靶向治療

2.1 血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）靶向抑制劑

VEGF可與血管內皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）結合，調節血管內皮細胞活性、增加腫瘤血管的通透性、促進實體腫瘤進展，是一種高特異性的促血管生成因子。卵巢癌是一種高度依賴于VEGF介導血管生成的血管化腫瘤，VEGF表達上調是早期卵巢癌的重要標志。血清VEGF可高表達于多數卵巢癌中，作為卵巢癌診斷、治療和預后評估的重要指標，VEGF表達水平越高，復發率和病死率越高。研究發現，卵巢癌VEGF及VEGFR也可能與腹腔積液有關。Bekes等通過對血管內皮通透性的研究表明，腫瘤來源的VEGF下調黏附蛋白可增加卵巢癌患者的腹膜通透性，從而增加了腹腔積液。腫瘤微環境中，VEGF不僅在調節血管形成中發揮關鍵作用，還參與了腫瘤誘導的免疫抑制過程。

貝伐珠單抗是一種重組的人源化單克隆IgG1抗體，其通過與VEGFA結合，可阻斷VEGFA與VEGFR相互作用，抑制了VEGF的生物活性，從而阻斷了腫瘤新生血管生成，減少了依靠新生血管生成的腫瘤的營養供應，進而抑制腫瘤生長和轉移。貝伐珠單抗作為第一個被美國食品藥品管理局（FDA）批準的抑制腫瘤血管生成的靶向抗腫瘤藥物，最初被用于治療轉移性結腸癌，目前被用于治療多種實體腫瘤，包括腎細胞癌、膠質母細胞瘤、非小細胞肺癌、轉移性乳腺癌、子宮內膜癌和宮頸癌等，在卵巢癌的治療中也展現出了明顯的生存獲益，為卵巢癌患者的治療帶來了新希望。馬麗芳等對鉑敏感型復發性卵巢癌的研究發現，觀察組患者（n=20，接受貝伐珠單抗+紫杉醇+鉑類藥物治療）的近期總有效率為60.6%，高于對照組（n=30，接受紫杉醇+鉑類藥物治療）的26.7%，差異有統計學意義（P﹤0.05）；且兩組患者的不良反應發生情況無明顯差異，肯定了貝伐珠單抗+紫杉醇+鉑類藥物化療對鉑敏感型復發性卵巢癌患者的療效。Bamias等進行的AURELIA試驗發現，與未使用貝伐珠單抗的患者比較，化療聯合貝伐珠單抗與化療后單獨使用貝伐珠單抗均可改善鉑耐藥的復發性卵巢癌患者的總生存期（overall survival，OS）。Tewari等納入國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期為Ⅳ期的卵巢癌患者，結果顯示，一線化療同時或之后給予貝伐珠單抗維持治療均可為患者帶來生存獲益。表明貝伐珠單抗對鉑類耐藥或鉑類敏感的卵巢癌患者有效。Napoletano等回顧性分析了20例接受貝伐珠單抗或非貝伐珠單抗化療的復發性卵巢癌患者的外周單核細胞的資料，結果發現，貝伐珠單抗可以降低調節性T細胞百分比，維持效應T細胞的循環，為貝伐珠單抗聯合免疫治療卵巢癌的免疫協同作用提供依據。

阿帕替尼是靶向VEGFR2信號通路的新一代口服酪氨酸激酶抑制劑，可用于多種惡性腫瘤的靶向治療且具有良好的治療效果，但其對卵巢癌的作用尚不能確定。Sun等研究發現，阿帕替尼通過濃度依賴的方式抑制卵巢癌細胞的生長和轉移，進一步研究發現，阿帕替尼可直接作用于腫瘤細胞，促進依賴活性氧細胞的凋亡和自噬過程。Miao等一項關于阿帕替尼治療復發上皮性卵巢癌的Ⅱ期臨床研究發現，500 mg/d阿帕替尼口服，對于復發、鉑耐藥、化療后的卵巢癌患者是一種可行的治療方法。但有研究發現，手足綜合征（51.7%）、高血壓（34.6%）、惡心嘔吐（31.0%）等均是與治療相關最常見的不良事件。

西地尼布是一種喹唑啉類小分子抑制劑，主要作用于血管和淋巴管，其通過抑制泛血管內皮生長因子（pan-VEGF）受體酪氨酸激酶，發揮抗血管生成作用，進而抑制了腫瘤新生血管生成和腫瘤細胞擴散。西地尼布可明顯降低人卵巢癌細胞系異種移植的疾病進展，改善復發性卵巢癌患者的PFS。多項Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結果顯示，西地尼布對鉑敏感患者的療效優于鉑耐藥患者，單藥聯合化療的療效也優于標準化療單藥，可明顯延長患者的生存期。臨床發現，西地尼布聯合化療的常見不良反應包括腹瀉、中性粒細胞減少、高血壓和聲音改變等，部分患者因不良反應停藥，如有效的改善西地尼布帶來的不良反應可使更多的患者受益。

2.2 聚腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP-ribose）polymerase，PARP]抑制劑

PARP是一種廣泛存在于真核細胞中的多功能蛋白質翻譯后的修飾酶，通過識別結構損傷DNA片段而被激活，參與堿基切除修復過程，是修復單鏈DNA損傷的關鍵通路。乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1/BRCA2是重要的卵巢癌易感基因，PARP抑制劑對BRCA突變腫瘤細胞具有較高的選擇性殺傷力，且不影響正常細胞。PARP-1抑制劑可抑制單鏈DNA的損傷修復過程，且對BRCA1/BRCA2突變的卵巢癌細胞具有明顯抑制作用。目前FDA批準上市的PARP抑制劑共有3種，分別為奧拉帕利、尼拉帕利和雷卡帕利。

奧拉帕利是第一個被歐盟獲批上市的PARP抑制劑，2014年被FDA批準用于BRCA1/BRCA2基因突變卵巢癌患者的四線及以上治療。Penson等開展的Ⅲ期臨床研究結果顯示，BRCA突變的復發性鉑敏感卵巢癌患者均至少接受過2次以鉑為基礎的化療后，與接受其他非鉑類化療的患者相比，再接受奧拉帕利治療的客觀緩解率（objective response rate，ORR）和PFS均明顯改善，表明奧拉帕利對BRCA突變的鉑敏感型復發性卵巢癌的治療效果優于其他非鉑類化療。Lampert等的一項Ⅱ期臨床研究聯合使用PARP抑制劑——奧拉帕利、程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）抑制劑——度伐利尤單抗，治療復發性卵巢癌，結果顯示，奧拉帕利/度伐利尤單抗具有免疫調節作用，提示阻斷VEGF/VEGFR信號通路對提高聯合治療的療效非常必要，表明PARP抑制劑聯合抗PD-L1治療復發性卵巢癌具有一定的臨床活性，為卵巢癌的治療提供了新思路。

尼拉帕利是FDA批準用于BRCA1/BRCA2或其他同源重組修復基因突變，且對鉑類化療藥物有效的復發上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌患者進行維持治療的PARP抑制劑，該批準是基于一項卵巢癌的Ⅲ期臨床試驗（NOVA試驗）的數據，在gBRCA突變隊列中，服用尼拉帕利治療的卵巢癌患者的中位PFS約為21.0個月，而服用安慰劑患者的中位PFS為5.5個月；在非gBRCA突變隊列中，尼拉帕利和安慰劑患者的中位PFS分別為9.3個月和3.9個月。這項臨床試驗證實，尼拉帕利對gBRCA突變和非gBRCA突變卵巢癌患者均有效，這一點優于奧拉帕利和雷卡帕利，即無論是否存在gBRCA突變，尼拉帕利對鉑敏感的上皮性卵巢癌的療效是肯定的。Zhang等進行的一項尼拉帕利治療中國上皮性卵巢癌患者的Ⅰ期藥代動力學研究結果顯示，尼拉帕利在黃色人種和白色人種中的藥代動力學譜是一致的，在中國卵巢癌患者中安全性和耐受性良好。尼拉帕利常見的不良反應有骨髓抑制、惡心嘔吐、便秘、腹瀉腹痛、乏力、食欲下降、頭痛、失眠、鼻咽炎、呼吸困難、皮疹和高血壓，通過適當調整用藥劑量可減輕上述不良反應。Guy等開展了一項關于復發性卵巢癌維持治療中3種PARP抑制劑成本-效益研究，結果顯示，與奧拉帕利和雷卡帕利相比，尼拉帕利成本更低、效果更好，與常規檢測（routine surveillance，RS）相比，增量成本-效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）在可接受范圍內。因此，尼拉帕利可被認為是治療復發性卵巢癌患者的一種經濟有效的維持治療方法。

雷卡帕利是一種小分子PARP抑制劑，對PARP-1、PARP-2和PARP-3均有很強的抑制作用。被美國和歐盟批準用于治療BRCA1/BRCA2突變接受了二線及以上化療的成年卵巢癌患者，還被批準用于復發且對鉑類藥物敏感卵巢癌患者的維持治療。體外研究結果表明，雷卡帕利可能通過抑制PARP酶的活性、促進PARP-DNA復合物形成，導致DNA損傷，在腫瘤細胞DNA損傷的基礎上阻斷細胞堿基切除修復（base excise repair，BER）功能，誘導細胞毒性從而導致細胞凋亡。雷卡帕利可單獨使用，也可與化療藥物聯合使用以增強治療效果。雷卡帕利常見的不良反應主要包括貧血、血肌酐升高、丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸轉氨酶升高、血小板計數減少、胃腸道相關事件（惡心、嘔吐）、虛弱和疲勞等，通過適當對癥干預均可緩解，但雷卡帕尼作為一種新型PARP抑制劑，其長期不良反應尚未明確。此外，雷卡帕利除可抑制PARP-1、PARP-2和PARP-3外，對其他酶也有一定的抑制作用，這也是其特殊之處，但仍需更多研究來證實其在臨床研究方面的作用。

2.3 磷脂酰肌醇- 3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI 3 K）/蛋 白 激 酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）/雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin kinase ，MTOR）信號通路抑制劑

研究發現，近60%卵巢癌患者的PI3K/AKT/MTOR信號通路被激活，該通路在卵巢癌細胞的轉錄、代謝、血管生成、自噬、生長、存活等方面均可發揮重要作用。臨床研究表明，絕大多數HGSC患者會因化療藥而復發，其耐藥機制可能與PI3K的激活相關。PI3K是一類脂質激酶，是G蛋白偶聯受體（G protein-coupled receptor，GPCR）和受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）的下游效應因子。AKT是PI3K的主要效應因子，是具有多個下游靶點的關鍵絲氨酸/蘇氨酸激酶，是PI3K/AKT/MTOR信號轉導通路的核心。MTOR是由兩個生物化學和功能獨立的催化復合物MTORC1和MTORC2組成的蛋白激酶，能通過磷酸化激活和mRNA翻釋相關蛋白p70S6K等，促進mRNA的轉錄和翻譯，兩種復合物均與誘導腫瘤新生血管生成、細胞增殖和細胞存活有關。PI3K通過與細胞膜結合直接激活下游的AKT，并通過MTORC2和3-磷酸肌醇依賴性蛋白激酶1（3-phosphoinositide-dependent protein kinase 1，PDK1）間接激活AKT，從而分別在絲氨酸473位點和蘇氨酸308位點磷酸化AKT。基因突變或擴增可導致卵巢癌患者PI3K/AKT/MTOR信號通路處于過度激活狀態，與卵巢癌細胞的增殖、侵襲轉移、細胞周期、血管生成及耐藥等惡性行為密切相關。

卵巢癌患者PI3K/AKT/MTOR信號通路的致癌作用機制較復雜，但該通路的抑制劑對腫瘤進展的控制作用是值得肯定的。細胞黏附分子1（cell adhesion molecule 1，CADM1）具有抑癌作用，Si等研究發現，CADM1可能通過調節PI3K/AKT/MTOR信號通路來抑制卵巢癌細胞的增殖和轉移過程，可能成為卵巢癌潛在的治療靶點。腫瘤發生過程中，PI3K和大鼠肉瘤癌基因（rat sarcoma oncogene，RAS）信號通路經常被共同激活。Kim等一項臨床前研究通過聯合沉默Kirsten鼠肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）基因[小干擾 RNA（small interfering RNA，siRNA）療 法 ）]與 PI3K 抑 制 劑（GDC-0941），同時阻斷PI3K和RAS信號通路來治療卵巢癌，結果發現，聯合治療的效果優于單一途徑治療。表明PI3K抑制劑和siRNA療法的聯合療法可能是一種有新的、有發展的策略，可用于腫瘤耐藥后迅速進展的靶向治療。此外，研究者還發現酪氨酸激酶受體-1（tyrosine kinase receptor-1，TIE-1）可能與PI3K/AKT/MTOR通路相關，白細胞相關免疫球蛋白樣受體-1（leukocyte-associated immunoglobulin-like receptor-1，LAIR-1）可通過PI3K/AKT/MTOR信號通路抑制卵巢癌細胞的生長，因此，基于TIE-1、LAIR-1的作用機制，PI3K/AKT/MTOR信號通路有望成為卵巢癌治療的新靶點。目前還沒有FDA批準的抑制劑用于卵巢癌的治療，尚有待更多臨床研究的進行探索，PI3K/AKT/MTOR通路抑制劑被用于臨床卵巢癌的治療指日可待。

2.4 其他靶向治療

程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）、PD-L1等免疫治療逐漸成為抗腫瘤治療的研究熱點，現已廣泛用于卵巢癌、非小細胞肺癌、晚期霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、黑色素瘤、肝癌、乳腺癌等惡性腫瘤的治療，且取得了明顯的成果，目前已有派姆單抗、納武單抗、阿維魯單抗等免疫治療藥物正進行臨床試驗。2015年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年會上的2項研究結果指出，PD-1和PD-L1的單克隆抗體均顯示出了對復發或進展期卵巢癌的抗腫瘤活性。葉酸偶聯納米紫杉醇靶向治療耐藥卵巢癌的動物實驗研究發現，腹腔注射葉酸偶聯納米紫杉醇可靶向治療耐藥卵巢癌，且效果優于靜脈給藥，增強了藥物的腫瘤選擇性，為臨床卵巢癌的治療提供了新思路。間皮素在HGSC腹膜轉移中過表達，為進一步研究間皮素作為HGSC治療靶點的臨床研究提供了支持。

3 小結與展望

隨著醫學的發展和進步，卵巢癌的治療方式也有了新進展，不再局限于原始手術及術后化療，免疫治療、分子靶向治療的新思路，為臨床工作者帶來了新希望，也為腫瘤患者帶來了戰勝疾病的信心和希望。分子靶向治療的成果值得肯定，大量動物實驗和臨床試驗為臨床抗腫瘤治療提供了依據，但抗腫瘤治療仍是全世界的難題，不僅需了解腫瘤細胞生長的共性，也要了解腫瘤細胞的個性；不僅要關注藥物對腫瘤的殺傷作用，也要關注藥物對正常組織的損害。分子靶向藥物改善了患者的PFS或OS，但卵巢癌患者的病死率仍然很高，早期診斷是降低病死率的重要因素，相信經過不斷的努力，卵巢癌的診斷也會有新的突破。