劑量體積參數對老年食管癌三維適形放療后發生放射性肺炎的影響

熊琦，謝玲

(1.羅山縣人民醫院 腫瘤放療科，河南 信陽 464200；2.羅山縣人民醫院 腫瘤科，河南 信陽 464200)

食管癌屬于胸部惡性腫瘤里較常見的一種[1]。放射療法是目前臨床對于無法進行外科手術治療患者多采用的方法之一，雖然放射線可以局部抑制和殺滅癌變細胞，但也會對周圍正常組織造成放射性損傷。放射性肺炎(RP)是胸部腫瘤放療最常見的并發癥之一。胸部放射治療后小于6個月的早期肺損傷主要表現為RP。按照放射性肺炎診斷分級標準可分為0～Ⅳ級，0～Ⅰ級無明顯癥狀或僅有輕度干咳、勞累性呼吸困難；Ⅱ～Ⅳ級：癥狀明顯，呈持續性咳嗽，呼吸困難明顯加重并嚴重影響生活，甚至需要吸氧或激素治療[2]。RP的發生和多種因素有關，具體機制尚未明確，許多研究認為不同的放射劑量對RP的產生和發展有重要影響。本文即分析研究老年食管癌患者應用三維適形放療的劑量體積直方圖(DVH)參數對放射性肺炎發生的影響。具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇羅山縣人民醫院2018年6月至2020年6月收治的患有食管癌并接受三維適形放療的老年患者79例，經院倫理委員會批準通過并收集所有患者放療前后的相關資料，①一般臨床資料：性別、年齡、吸煙史、化學治療史、食管癌TNM分期、癌變位置等；②接受不同的DVH參數：分別接受不同照射劑量的肺體積占全肺體積百分比(表示為V5、V10、V20、V30、V40)和全肺平均照射劑量(MLD)[3]；③對患者行三維適形放療后每月定期隨訪：體格檢查、血檢、胸部CT檢查等[4]，隨訪持續至放療后6個月。

納入標準：①均符合《食管癌診療規范》中對食管癌的診斷[5]，且經病理學檢查確診；②患者年齡均超過60周歲；③患者均應用三維適形放療，在放療前后都有完整的病歷資料并接受研究隨訪；④患者及家屬均表示對研究了解并簽署自愿參與研究同意書。

排除標準：①合并其他嚴重的胸、肺部疾病，如肺結核、肺間質疾病、胸膜炎等；②合并多器官嚴重損傷、出血、穿孔、嚴重感染等放療禁忌證；③放療前預計生存期不足6個月或癌變累及多段食管。

1.2 方法

1.2.1 放療方法

固定體位后使用CT掃描中下頸部和全胸部及上腹部，層厚定為2～4 mm，通過掃描影響勾畫放療靶區及器官。CTV在GTV的基礎上，左右前后各放0.4～0.9 cm，上下方向各向外放2～4 cm；放射治療劑量根據治療計劃調整：根治性為60Gy，術后輔助為50～60 Gy，常規分割劑量應用2 Gy/F，以98%等劑量線包繞95%以上計劃靶體積，正常組織限定劑量為：心臟V30＜40%，V40＜30%；脊髓劑量＜45 Gy；雙肺平均劑量均＜20 Gy，V20＜30%，V30＜20%。3D-CRT期間定期查血常規1次/周，肝、腎功能2次/半月[6]。

1.2.2 放療后隨訪及RP診斷標準

放射治療后每月都對患者進行定期隨訪檢查，并參照RP的診斷標準[7]，診斷患者是否因應用三維適形放療患有RP及其分期：①半年內有接受胸部放射線照射史；②照射部位出現影像學改變且變化部位局限區域內；③出現干咳、呼吸困難、胸痛等癥狀；④鑒別診斷排除其他因素。

1.3 統計學方法

2 結 果

參與研究的79例患者均接受3D-CRT的完整療程，其中未發生RP患者44例(55.69%)為未產生RP組；發生RP患者35例(44.30%)為產生RP組，0～Ⅰ級27例，Ⅱ～Ⅳ級8例。

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較

產生RP組與未產生RP組的性別、年齡、吸煙史、化學治療史、食管癌TNM分期、癌變位置比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 產生RP組與未產生RP組一般資料比較

2.2 不同的DVH參數與RP發生的關系

產生RP組與未產生RP組的DVH參數V5、V30、V40比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；產生RP組的DVH參數V10、V20、MLD高于未產生RP組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同的DVH參數與RP發生的關系(±s )

表2 不同的DVH參數與RP發生的關系(±s )

DVH參數 產生RP組 (n=35例)未產生RP組(n=44例) t P V5/% 49.89±12.44 51.80±11.63 0.703 0.242 V10/% 42.32±12.03 37.81±10.24 1.799 0.037 V20/% 25.03±8.68 20.74±8.29 2.237 0.014 V30/% 16.72±6.42 15.91±6.59 0.548 0.292 V40/% 11.68±5.91 9.92±5.69 1.342 0.091 MLD/Gy 1364.77±326.28 1228.61±287.12 1.970 0.026

2.3 影響老年食管癌應用三維適形放療后發生RP的多因素Logistic回歸分析

將表1、2結果中差異有統計學意義的DVH參數V10、V20、MLD設為自變量，并進行賦值(均為連續賦值)，以老年食管癌患者應用3D-CRT后發生RP的情況為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果表明DVH參數V10、V20、MLD是老年食管癌應用三維適形放療后發生RP的獨立危險因素(OR=5.737，95%CI為2.522～13.051；OR=3.770，95%CI為1.657～8.575；OR=4.362，95%CI為1.917～9.923；P＜0.05)。見表3。

表3 影響老年食管癌應用三維適形放療后發生RP的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

我國作為食管癌大國，其發生率和致死率均高于全球水平，目前臨床針對食管癌的主要治療手段是外科手術、藥物治療、放化療，而RP是放射治療最常見的并發癥，不僅會限制醫生設定的處方劑量，還會影響治療效果和預后[8-9]。

現部分醫院會對食管癌患者應用三維適形放射治療，3D-CRT作為高精度的放療手段，利用CT掃描圖像組建腫瘤的立體結構，并在不同方向設置相應的照射野，采用與病灶形狀對應的鉛制防具，使得高劑量照射區的形狀在三維立體方向上與靶區形狀一致，病灶周邊的正常細胞射線受量降低，從而減少對正常細胞組織的損害。放射治療的劑量體積參數即正常肺組織接受高于5 Gy，10 Gy，20 Gy，30 Gy 及40 Gy照射的體積百分比，分別記為V5，V10，V20，V30和V40是研究預測放射性肺炎的主要參數指標。本研究選取79例老年食管癌并接受三維適形放療的患者進行回顧性分析，對其臨床一般情況、放療接受不同的計量體積參數及放射治療后6個月之內RP的發生情況進行收集，研究結果顯示DVH參數V10、V20、MLD是患有食管癌鱗癌的老年患者應用 3D-CRT后發生RP的相關因素。但三維適形放射治療仍是一種較新穎的放射療法，需要更多的臨床研究分析其不同的計量體積參數對放療并發癥的相關性，多數文獻認為胸部放療計量體積參數大于一定范圍時會對肺功能及RP產生影響，但其原因還需進一步的研究。

綜上所述，DVH參數中V10、V20和MLD是老年食管癌患者應用三維適形放療后發生放射性肺炎的獨立危險因素，臨床上對老年食管癌患者應用三維適形放療時應優化放療計劃。