逆向穿刺法完全腹膜外腹股溝疝修補術在腹股溝疝患者中的應用效果

郭帥

(平頂山市第二人民醫院 普外一科，河南 平頂山 467000)

腹股溝疝臨床較常見，發病率隨年齡增長而不斷上升，患者多伴有疼痛、墜脹感。疝修補術是臨床治療首選方案，且近年來微創技術不斷發展，采用腹腔鏡輔助手術具有微創優勢，對改善患者預后、降低復發率有積極作用[1]。但完全腹膜外腹股溝疝修補術具有一定難度，其難點在于腹膜外間隙建立。既往腹膜外間隙建立多選擇鏡推法，操作簡單方便，但對疝較大患者，影響后續疝囊剝離操作。通過逆向穿刺法建立腹膜外間隙是近年來完全腹膜外腹股溝疝修補術研究熱點，但有研究認為該方法存在損傷腹壁下血管風險[2]。為進一步探究逆向穿刺法建立腹膜外間隙的效果及安全性，本研究選取本院腹股溝疝患者，以便為臨床提供參考依據。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年2月平頂山市第二人民醫院71例腹股溝疝患者，以隨機數字表法進行分組，其中36例行逆向穿刺法為研究組，另35例行常規鏡推法為對照組。對照組男34例，女1例；年齡51～66歲，平均(57.46±3.03)歲；直疝22例，斜疝13例；單側28例，雙側7例；初發疝26例，復發疝9例。研究組男35例，女1例；年齡50～68歲，平均(57.92±3.14)歲；直疝21例，斜疝15例；單側28例，雙側8例；初發疝27例，復發疝9例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 選取標準

納入標準：經臨床體征、查體檢查確診；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；病史資料完善；知情本研究、簽署同意書。

排除標準：腹部手術史；合并嵌頓性疝、難復性疝；凝血功能異常；嚴重肥胖。

1.3 方法

1.3.1 觀察組

氣管插管全麻，取頭低腳高位偏向健側，于臍下1 cm做約1.5 cm橫切口，打開腹直肌前鞘，腹直肌后鞘前以拉鉤勾起腹直肌，紗布分離腹直肌間隙至邊緣，向下至臍下約8 cm處，采用戳卡(5 mm)由臍下切口穿刺、由臍下3 cm腹直肌旁穿出，從外向內以5 mm套管插入穿刺芯、導入腹膜前間隙，自臍部進行穿刺芯，于臍下8 cm處穿出皮膚，以相同方式插入導管導入腹膜前間隙；于臍下5 cm處置入5 mm trocar，臍下橫切口作為觀察孔置入10 mm trocar，間斷縫合皮膚及前鞘基，避免漏氣；建立CO2氣腹，維持壓力約12 mmHg，置入腹腔鏡，臍下10 cm置入5 mm trocar，對疝囊較大者可結扎、切斷疝囊頸后再行游離；精索腹壁化后顯露肌恥骨孔，腹膜、精索之間置入補片；排出CO2，復位腹膜，切口間斷縫合。

1.3.2 對照組

麻醉與術前準備與觀察組一致，分開腹膜前脂肪層至腹膜前間隙，采用常規鏡推法鈍性分離腹膜前間隙，以鉗葉張開的牽引力、推進力分離組織，其余操作與觀察組一致。

1.4 觀察指標

(1)統計兩組疝囊剝離時間、建立腹膜前間隙時間、補片放置時間、手術時間。(2)術后不同時段疼痛程度，以視覺模擬痛覺量表(VAS)進行評估，選擇帶有0～10刻度的標尺，其中0代表無痛、10代表劇烈疼痛，由患者選擇符合自己疼痛程度的刻度值，以相應刻度值為分值，分值與疼痛程度成正比。(3)術后并發癥發生情況，包括局部血腫、尿潴留、陰囊氣腫、短期(2周內)局部疼痛。術后并發癥發生率=(并發癥例數/總例數)×100%。

1.5 統計學分析

通過SPSS 22.0處理數據，計量資料(囊剝離時間、建立腹膜前間隙時間、補片放置時間、VAS)以±s表示、t檢驗，計數資料(術后并發癥)以n(%)表示、χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較

研究組疝囊剝離時間、建立腹膜前間隙時間、補片放置時間、手術時間較對照組短(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較(±s )單位：min

表1 兩組手術相關指標比較(±s )單位：min

組別 例數 疝囊剝離時間建立腹膜前間隙時間補片放置時間 手術時間研究組 36 4.52±1.03 12.81±2.61 2.04±0.75 71.24±10.73對照組 35 7.38±1.69 18.42±3.55 5.17±1.16 85.67±13.65 t 8.638 7.602 13.540 4.960 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術后疼痛程度評分比較

術后2 h、術后6 h、術后1 d兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度評分比較(±s )單位：分

表2 兩組術后疼痛程度評分比較(±s )單位：分

組別 例數 VAS評分術后2 h 術后6 h 術后1 d研究組 36 4.18±0.86 3.71±0.75 2.84±0.66對照組 35 4.09±0.91 3.54±0.72 2.77±0.73 t 0.428 0.974 0.424 P 0.670 0.334 0.673

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

術后研究組出現局部血腫2例，尿潴留1例，陰囊氣腫1例，短期(2周內)局部疼痛1例；對照組出現局部血腫1例，尿潴留1例，陰囊氣腫1例，短期(2周內)局部疼痛1例。兩組術后并發癥發生率比較，研究組13.89%(5/36)與對照組11.43%(4/35)比較差異無統計學意義(χ2=0.002，P=0.964)。

3 討 論

腹股溝疝發病率約為3%～5%，對患者日常生活造成不便，臨床以手術干預為主[3]。腹股溝疝治療難度較大，由于該區域解剖結構復雜、層次關系紊亂、腹壁薄弱，手術易造成伏損傷腹壁、精索、陰囊，造成一系列并發癥，且復發率高[4]。完全腹膜外腹股溝疝修補術是治療腹股溝疝的標準術式，具有手術時間短、創傷小、對腹腔影響較小等優勢，改變常規腹股溝手術入路，可完整修補腹筋橫膜，且補片可完整覆蓋肌恥骨孔，應用于腹股溝疝有明顯效果[5]。相關研究指出，該術式治療腹股溝疝有較大價值，對患者損傷小，術后并發癥少，且對術后血清指標波動影響較小[6]。

建立腹膜間隙是完全腹膜外手術成功關鍵及難點，目前臨床手術常見建立腹膜方法包括手指分離法、球囊分離法、鏡推法等，均可成功建立腹膜外間隙，但均存在一定局限性。逆向穿刺法具有以下優勢：(1)套管芯自內向外穿出，引導套管操作，可避免損傷腹膜；(2)直視下分離腹膜前間隙，操作簡單，術中所需套管在分離前即放置好，簡化手術步驟，手術時間短；(3)置入腹腔鏡后可通過套管進行移動，避免造成鏡頭模糊，腹膜前間隙分離較快，且直視下進行操作安全性較高。完全腹膜外腹股溝疝修補術采用逆向穿刺法可進一步簡化手術步驟。

完全腹膜外腹股溝疝修補術采用逆向穿刺法建立腹膜外間隙簡單方便，可避免穿刺孔、操作孔距恥骨聯合處較近而影響補片放置，安全性高[7]。同時術中應注意，腹膜外間隙分離時應充分分離，套管芯在間隙完全分離處傳出，避免穿刺腹膜；應盡量使操作孔處于腹直肌側緣，避開腹壁下血管，避免套管芯自內向外穿出時造成腹壁血管損傷。

綜上所述，完全腹膜外腹股溝疝修補術采用逆向穿刺法建立腹膜外間隙，可有效簡化手術流程，縮短手術時間，應用于腹股溝患者臨床治療有一定價值，安全性高。