TTM框架下的延續性護理模式對腦梗死恢復期患者健康行為的影響

楊帆，劉輝

(1.駐馬店市中心醫院 神經外一科，河南 駐馬店 463000；2.駐馬店市中心醫院 護理部，河南 駐馬店 463000)

腦梗死(CI)為常見病、多發病，由多種病因引發腦循環障礙，導致腦組織缺血、缺氧，甚至壞死，具有高死亡率、高致殘率、高復發率特點，多伴發吞咽困難、肢體偏癱等嚴重功能障礙，嚴重影響生活質量[1]。延續性護理將院內護理工作延續至家庭，提供出院后健康服務，有效保證患者接受持續保健護理服務。行為轉變理論(TTM)核心內容為提升行為改變的自我決策能力，已在多個領域應用并取得滿意效果[2-3]。為建立更好院外護理措施，本研究將TTM理論與延續性護理融合，探討在CI恢復期患者中的應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院倫理委員會審核批準，選取2019年1月至2020年9月駐馬店市中心醫院CI恢復期患者114例，按照隨機數字表法分為兩組，各57例。對照組男37例，女20例，文化程度：小學及以下31例，中學15例，大專及以上11例，年齡45～66歲，平均(55.23±4.65)歲。觀察組男39例，女18例，文化程度：小學及以下32例，中學16例，大專及以上9例，年齡48～69歲，平均(56.72±4.12)歲。兩組年齡、文化程度、性別均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選例標準

納入標準：符合CI診斷標準[4]，并通過MRI或CT確診；均伴有肢體功能障礙；生命體征穩定；發病2周～6個月；患者及家屬知情本研究并簽署書面同意書。

排除標準：腦卒中后嚴重失語；合并內分泌系統、血液系統等嚴重疾病；合并心、肝、腎等功能不全；認知功能障礙配合不佳者；合并其他嚴重軀體疾患。

1.3 方法

對照組給予常規護理干預：住院期間遵醫囑用藥指導，進行心理、飲食、運動干預，監測軀體癥狀，按時康復訓練并叮囑注意事項；出院前強調按時服藥、康復鍛煉的重要性，叮囑定期復查；出院后1個月內，電話隨訪1次/周，并進行家庭隨訪1次，后電話隨訪1次/月，門診隨訪2周～4周/次，給予相關指導，干預時間為6個月。

觀察組在對照組基礎上應用TTM框架下的延續性護理模式：成立TTM小組，小組成員包括護士長、責任護士、康復醫生，定期組織TTM相關心理學知識學習，由護士長、康復醫生制定TTM框架下的延續性護理模式，與患者建立良好信任關系，了解其聯系方式、心理狀態、工作、生活習慣等資料，建立檔案。干預內容具體如下：

(1)前意向階段：入院1～5 d，此階段未意識到康復鍛煉的重要性。進行床邊指導，詳細講述CI基本理論知識，鼓勵患者敘述內心疑問、焦慮，介紹成功事例；開展健康講座，播放短片，以通俗易懂的語言講解鍛煉方法；邀請處于維持階段患者講述自身經驗，分享行為轉變過程中遇到的問題及解決方案，并給予患者支持、鼓勵。

(2)意向階段：入院6 d至擬出院，此階段有康復鍛煉意愿但無明確計劃。分析、解除患者對于康復鍛煉疑慮，著重解釋康復鍛煉益處，增強行為改變意愿，協助患者對良好功能鍛煉利弊進行分析；并開展心理知識講座，患者、家屬共同參加，講解行為轉變困難的心理影響因素，從心理層面給予指導。以1對1溝通形式展開，1次/d，15～20 min/次，

(3)準備階段：出院前2 d，此階段制定明確功能鍛煉計劃。以知識宣傳冊、行動計劃表等形式開展，細致講解CI危險因素控制、并發癥預防、處理、康復期生活起居、功能鍛煉等，解答疑問，同時現場示范進行康復指導，與患者家屬共同鼓勵患者做出行為轉變承諾，根據患者具體狀況制定針對性康復計劃，包括體位、日常生活技能訓練、站立平衡訓練、步態訓練等。

(4)行動階段：出院后1～3個月，此階段具有良好的功能鍛煉依從性。以電話隨訪、上門指導、網絡交流等形式展開，每周至少1次交流，每次至少10 min。如每周規律運動記錄則贈送一份小禮品，堅持規律用藥可半年內免費體檢一次。

(5)維持階段：出院后4～6個月，此階段能堅持規律功能鍛煉。叮囑家屬、患者主動避免誘發不健康行為因素，同時通過1次/周電話隨訪強化監督管理，每月1次評估患者行為轉變有效性，并告知患者良好轉變，增強其信心。

1.4 觀察指標

(1)健康行為，干預前后以健康促進生活方式量表(HPLP-Ⅱ)[5]評估，選取其中營養(9個條目)、健康職責(9個條目)、運動鍛煉(8個條目)、壓力應對(8個條目)4項進行評估，每個條目1～4分，分值越高，行為越健康。本研究HPLP-Ⅱ量表Cronbach’α為0.895。(2)肢體運動功能，干預前后采用Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)評估，上肢運動0～66分；下肢運動0～34分，分值越高肢體運動功能越好。本研究FMA量表Cronbach’α為0.903。(3)日常生活能力，干預前后以Barthel指數(BI)評估，包括平地行走、進食、床椅轉移、穿衣等10個方面，總分0～100分，分數越高表示日常生活能力越好。本研究BI量表Cronbach’α為0.914。(4)護理滿意度，以PZB的服務質量量表(SERVQUAL)[6]評估，包括有形性、可靠性、移情性、反應性、保證性，每個維度5分，分值與護理服務質量呈正相關。本研究SERVQUAL量表Cronbach’α為0.925。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組健康行為評分比較

干預后，觀察組營養、健康職責、運動鍛煉、壓力應對評分高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組健康行為評分比較(±s )單位：分

表1 兩組健康行為評分比較(±s )單位：分

注：與同組干預前相比，①P＜0.05。

組別 例數 營養 健康職責 運動鍛煉 壓力應對干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 57 21.56±4.07 29.56±5.02① 19.98±3.67 28.36±4.96① 14.69±2.35 26.36±3.39① 19.63±2.36 25.63±3.68①對照組 57 22.31±4.23 25.17±4.87① 20.54±3.65 24.15±4.16① 15.24±2.67 22.52±3.01① 20.35±2.69 22.38±3.27①t 0.965 4.739 0.817 4.910 1.167 6.395 1.519 4.984 P 0.337 ＜0.001 0.426 ＜0.001 0.246 ＜0.001 0.132 ＜0.001

2.2 兩組日常生活能力、肢體運動功能評分比較

干預后，觀察組BI、FMA評分高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組日常生活能力、肢體運動功能評分比較(±s )單位：分

表2 兩組日常生活能力、肢體運動功能評分比較(±s )單位：分

注：與同組干預前相比，①P＜0.05。

組別 例數 BI FMA干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 57 44.21±6.2571.06±8.01① 40.26±5.12 77.36±8.52①對照組 57 46.39±6.7462.45±7.24① 40.98±5.35 70.23±8.06①t 1.791 6.021 0.734 4.590 P 0.076 ＜0.001 0.464 ＜0.001

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組有形性、可靠性、移情性、反應性、保證性評分高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較(±s )單位：分

表3 兩組護理滿意度比較(±s )單位：分

組別 例數 有形性 可靠性 移情性 反應性 保證性觀察組 57 4.52±0.304.62±0.234.66±0.234.59±0.254.71±0.16對照組 57 4.23±0.254.11±0.194.27±0.204.09±0.234.33±0.19 t 5.607 12.907 9.660 11.112 11.550 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

CI發病率逐年升高，是當前嚴重威脅人類健康的三大疾病之一。隨醫學進步，CI病死率有所下降，但其存活者各種后遺癥發生仍無法避免，需進行持續的康復治療逐漸好轉，因此，患者出院后一段時間內，需要系統、正規醫療健康服務，以支持家庭康復順利進行。

美國護理學者提出延續性護理模式，可加大醫療資源的利用率，在糖尿病、心臟病等慢性疾病應用越來越多。我國延續性護理起步較晚，對于慢性疾病患者，出院后除常規疾病判斷、用藥指導等護理外，需強化行為轉變，從根本上幫助患者實現健康生活方式。TTM為動態行為干預模式，應用心理學知識在行為轉變不同階段給予患者相應指導，強化健康行為[7]。

本研究在延續性護理基礎上引入TTM，結果發現干預后，觀察組營養、健康職責、運動鍛煉、壓力應對、BI、FMA評分高于對照組(P＜0.05)，考慮原因為：基于TTM理論模型，將CI患者當前狀態分為5個階段，小組成員針對性地根據患者狀態進行持續不斷干預護理，保證患者處于不同行為階段中自我管理能力螺旋式上升，轉變不健康行為。同時在干預期間，針對性進行健康教育理念輸入，鞏固患者行為轉變后健康行為，并加強監督和鞏固工作，增強患者轉變信念，健康行為得到極大改善，根據計劃實施康復鍛煉，保證康復訓練科學有效，從而運動功能恢復、提升日常生活能力[8]。此外，本研究中觀察組護理滿意度也得到較大提升，可能與各個階段護理人員與患者、家屬頻繁交流，增強信任感有關。

綜上所述，TTM框架下的延續性護理模式可改善CI恢復期患者健康行為，促進肢體運動功能恢復，提升日常生活能力，且護理滿意度較高。