羅哌卡因聯合氫嗎啡酮在剖宮產術后硬膜外自控鎮痛中的應用效果

王永平，張 灝

(1.舟山市普陀區第二人民醫院 麻醉科，浙江 舟山 316131； 2.中國人民解放軍火箭軍特色醫學中心 麻醉科，北京 100088)

剖宮產術產婦在麻醉蘇醒后可有切口疼痛及宮縮疼痛，以術后48 h內較為劇烈[1]，目前臨床常采用硬膜外自控鎮痛、靜脈鎮痛等。硬膜外自控鎮痛為最常用的剖宮產術后鎮痛方法，具有鎮痛效果好、對運動阻滯輕、對循環動力學影響小、對中樞神經系統無抑制等優點[2]。本研究觀察羅哌卡因聯合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛的臨床效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月，舟山市普陀區第二人民醫院住院部收治的剖宮產產婦120例，以隨機數字表法分為對照組與觀察組。納入標準：美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ/Ⅱ級，妊娠37～42周的初產婦，無硬膜外麻醉禁忌證，自愿接受剖宮產術后鎮痛。排除標準：多胎妊娠產婦，存在胎頭高直位、前部均傾位、面位等胎位異常，存在胎兒宮內窘迫，合并心、腦、肝、腎、內分泌、造血系統嚴重疾病等。對照組50例，年齡(28.54±3.57)歲，體質量(70.25±4.57)kg，ASA分級Ⅰ級40例、Ⅱ級10例；觀察組70例，年齡(28.82±3.61)歲，體質量(70.63±4.83)kg，ASA分級Ⅰ級49例、Ⅱ級21例；2組上述一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 硬膜外自控鎮痛 對照組接受羅哌卡因硬膜外自控鎮痛。藥物配方：0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20173194)20 mL+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。觀察組接受羅哌卡因+氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛。藥物配方：0.75%羅哌卡因20 mL+氫嗎啡酮(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20120100)0.3 mg+歐貝4 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。麻醉過程中密切觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，2組均控制流速為2 mL/h，0.5 mL/次，鎖定25 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮痛效果 于術后1 h、12 h、24 h、48 h的靜息狀態下，采用VAS評分法評價患者疼痛情況。VAS評分總分0～10分，0分為無痛，10分為最嚴重的疼痛。統計鎮痛泵按壓總次數及有效按壓次數。

1.3.2 氧化應激指標 于剖宮產術后12 h或24 h，取產婦靜脈血3 mL，離心分離血清，以放射免疫法檢測血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)、過氧化氫酶 (CAT)水平。

1.4 統計學分析 應用SAS9.3統計學軟件處理數據，計量資料組間比較采用t檢驗，多時間段數據比較采用重復測量的方差分析聯合事后Bonferroni檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組在術后各觀察時間點的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。觀察組和對照組的鎮痛泵按壓總次數分別為(10.52±1.26)次、(15.37±1.64)次，2組差異有統計學意義(t=18.881，P<0.001)；而2組有效按壓次數差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組血清中MDA低于對照組，GSH-px、SOD、CAT水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

注：***與對照組比較，P<0.001。圖1 產婦術后疼痛評分情況Figure 1 Postoperative pain score

表1 剖宮產術后產婦氧化應激指標情況Table 1 Oxidative stress index of parturient after cesarean section

3 討論

既往臨床常用剖宮產術后鎮痛方法包括縮宮素靜脈滴注促進子宮收縮、術后應用嗎啡等阿片類鎮痛藥[3]，但縮宮素鎮痛存在難以忍受的宮縮疼痛[4]，嗎啡鎮痛可引起胃、十二指腸平滑肌張力升高而易引發惡心、嘔吐。硬膜外自控鎮痛為近年來廣泛應用于臨床的新型剖宮產術后鎮痛方式，可通過低濃度的局麻藥物阻滯相應感覺神經的疼痛刺激傳導，阻滯運動神經的傳導作用，從而抑制甚至消除機體的疼痛應激反應，阻斷下丘腦-垂體-腎上腺素的反射而發揮鎮痛作用。

硬膜外自控鎮痛的麻醉藥物種類較多，包括長效酰胺類局麻藥、阿片類局麻藥等[5]。羅哌卡因為長效酰胺類麻醉藥物，對中樞神經系統、心血管系統的毒性較低，羅哌卡因復合小劑量阿片類藥物術后硬膜外鎮痛具有良好的麻醉效果[6]，且術后患者可早期恢復活動能力。氫嗎啡酮為新合成的阿片類藥物，可通過特異性激動阿片受體發揮鎮痛作用，鎮痛效果為嗎啡的8～10倍，且氫嗎啡酮在肝臟內可迅速代謝為無生物活性的氫嗎啡酮-3葡糖苷酸，大大減少對產婦的呼吸抑制作用。本研究結果顯示，羅哌卡因聯合氫嗎啡酮的鎮痛效果優于單用羅哌卡因，可能與下述原因有關：氫嗎啡酮起效時間快，鎮痛時間長，可明顯減少鎮痛藥物用量，從而提高鎮痛效果。

有研究顯示[7]，剖宮產手術導致產婦血流動力學紊亂，可引起血液灌注不足、氧自由基生成過多，表現為胎盤組織、血清氧化應激指標水平升高。MDA、SOD、GSH-px、CAT均為機體重要的氧化應激指標。本研究中，觀察組血清MDA水平明顯低于對照組，SOD、GSH-px、CAT水平明顯高于對照組，說明剖宮產術后產婦存在明顯的氧化應激。羅哌卡因聯合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛可更有效抑制氧化應激，利于減輕缺氧缺血狀態。

綜上所述，羅哌卡因聯合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛可明顯改善剖宮產術后產婦氧化應激指標，鎮痛效果優于單用羅哌卡因。