硬膜外鎮痛下非自發性陰道分娩的風險因子分析

周翠娜

內黃縣人民醫院，河南 安陽 456300

分娩過程中產婦承受的劇烈疼痛對于產程、分娩結局以及產婦的預后均有著直接的影響，而產婦對于疼痛的承受力和反應受多種因素影響，其中包括年齡、受教育程度、分娩相關專業支持或干預等［1-2］，因此既往缺乏分娩輔助或干預時期，我國的剖宮產率長期居高不下。以低濃度局麻藥和阿片類藥物為主的硬膜外鎮痛（Epidural analge?sia，EA）是目前我國廣泛用于緩解產婦分娩過程中劇烈疼痛的有效手段，對于提高陰道分娩有積極的作用。但同時也有研究表示，EA可影響分娩過程中的主要激素，如催產素、前列腺素、β-內啡肽等分泌的減少，導致分娩時間延長，延長產程，從而與輔助陰道分娩、新生兒重癥監護病房入住率、產婦低血壓、尿潴留等多種不良結局有關［3-4］。因此對于EA的安全性依舊是臨床關注的焦點。鑒于此，本研究通過對EA下是否會增加非自發性陰道分娩，即工具輔助陰道分娩的發生率及其影響因素進行觀察，為臨床指導EA應用提供理論依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內黃縣人民醫院2018年2月—2019年5月EA下陰道分娩的350例產婦作為研究對象進行回顧性分析，根據是否為自發性陰道分娩分為自發性分娩組（n=232）和非自發性分娩組（n=118）。納入標準：單胎，頭位者；分娩時自愿接受EA，EA持續時間≥2 h者；孕周37～41周者；年齡20～40歲者；非自發性分娩者；分娩時應用吸引器、助產鉗、人工按壓，或剖腹產者。排除標準：EA持續時間不足2 h行緊急剖腹產者；產婦伴有妊娠合并癥、精神疾病等陰道分娩禁忌者；既往有不良妊娠結局者。

1.2 研究方法

收集納入研究的350例產婦的臨床資料，包括分娩時的年齡、分娩方式、孕周、新生兒體重、EA持續時間以及是否使用催產素。根據是否為自發性陰道分娩進行分組比較，并以非自發性分娩為自變量分析風險因子。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，分別以分娩方式（0=自發性分娩；1=非自發性分娩）作為為自變量進行二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較

單因素分析顯示，與自發性分娩組患者相比，非自發性分娩組患者EA持續時間延長，產婦年齡增高，初產婦、使用催產素產婦人數增加，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 臨床資料比較

2.2 非自發性陰道分娩影響因素分析

二元logistic回歸分析顯示，產婦年齡、EA時間以及使用催產素是影響非自發性陰道分娩的獨立危險因素，見圖1。根據初產和經產進行分組后，EA持續時間是初產婦和經產婦非自發性陰道分娩的共有獨立危險因素（P＜0.05），而產婦年齡和催產素的應用僅對初產婦非自發性陰道分娩有影響（P＜0.05），見表2。

圖1 非自發性陰道分娩影響因素分析

表2 初產婦和經產婦非自發性陰道分娩影響因素

3 討論

分娩過程是女性孕育生命需要經歷的一個復雜的生理過程，在此過程中產婦承受著宮頸擴張和子宮平滑肌收縮引發的劇烈疼痛，而相關研究表明，疼痛可激發機體的應激反應，產生不同程度的焦慮、恐懼等負性情況，擾亂母體內環境和胎兒生理狀態，從而對分娩結局造成較大的影響［5-6］。因此，緩解分娩過程中的疼痛成為較長時間內臨床婦產科關注的焦點。臨床觀察發現，產婦在第一產程、第二產程疼痛程度較高，主要原因在于在此階段產婦子宮收縮強度呈逐漸增長特點，并且子宮收縮以及由此產生的疼痛間隔時間縮短，頻率增加［7-8］。從生理學角度分析，子宮收縮的同時子宮肌纖維被拉長，進入第二產程后，胎兒先露部位可壓迫盆腔，使會陰部擴張，此時疼痛更加劇烈。EA的應用即是在子宮正常收縮的基礎上，在胎兒先露部位壓迫盆腔產生劇烈疼痛之前，或產婦無法忍受疼痛時，通過應用麻醉藥物，在抑制疼痛感覺的同時維持分娩運動的持續性。既往研究普遍認為，實施EA會導致分娩時間的延長，并增加自然分娩的難度，因此被認為是增加工具性非自發性分娩的主要因素，同時有學者也提出早期給予EA干預改善分娩過程中產婦的疼痛，與減少分娩過程中機械應用對產婦及胎兒造成損傷的風險，兩者之間存在矛盾［9-11］。然而Jones等人通過Cochrane系統評價表示EA的應用并不會增加剖宮產或工具性非自發性分娩的風險［12］。因此對于EA應用的風險并無一致性的結論。本研究對實施EA的350例產婦進行回顧性分析顯示，EA的持續時間延長是影響非自發性陰道分娩的風險因素，并且初產婦的風險程度相比經產婦更高，這一結果符合上述部分研究所述EA會增加自然分娩困難的結論。但有研究表示，EA并不是導致非自然分娩的獨立因素，一方面分娩時間延長可能與第一產程、第二產程的延遲、胎兒畸形、頭盆骨比例失調等一種或多種因素有關［13-14］，而在此情況下EA的持續時間也隨之延長，非自發性分娩的風險也越大。本研究在初產婦和經產婦的進一步分析中也證實，對初產婦應用催產素與EA持續時間均為非自然分娩的風險因子。另一方面，當產婦或胎兒生命出現明顯異常，如子宮破裂、胎兒窘迫等情況下，工具性分娩可最大程度地改善妊娠結局［15］。因此結合本次研究結果認為，產婦的分娩時間受多種因素影響，EA的應用可有效改善產婦分娩過程中的疼痛，但EA使用時間的延長是非自然分娩的風險因子，其中以初產婦表現最為突出。作為EA持續時間對非自發性分娩的初步研究發現，EA的持續時間可能是其臨床安全性的關鍵，而提高EA應用的安全性可能需從以下幾個方面進行深入研究：其一，對EA持續時間對非自然分娩指征中的閾值做多中心大樣本量分析；其二，觀察EA作用下不同時間點胎兒和產婦生命體征、應激反應以及分娩進程相關指標的變化特點；其三，EA持續時間理論閾值范圍內非自然分娩的發生情況及風險因素。通過進一步研究將有助于臨床在改善產婦分娩疼痛的基礎上，進一步降低非自然分娩的發生率。