結核性毀損肺46例外科治療體會

高毅哲 林偉鵬 鐘宏源 高木火 吳藝根 李占清

毀損肺是指肺組織單發或者多發的纖維化、干酪樣病變，局部胸膜增厚、粘連，部分伴有支氣管擴張、空洞形成。這部分肺組織已經基本喪失了正常的氣體交換功能，并常常導致各種感染甚至是致命性的大咯血。毀損肺的病因較多，其中最常見的是因為不及時、不規范的抗結核治療導致的結核性毀損肺。毀損肺一旦形成，藥物治療基本無效，手術治療被一致認為是有效的治療手段[1]。為了進一步研究結核性毀損肺手術治療的可行性及意義，本研究回顧性分析了2015年6月～2020年9月在我院手術治療的46例患者，療效滿意，現總結、分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組患者共46例。入選標準：①術前評估心肺功能可以耐受手術；②符合結核性毀損肺的診斷標準（F12 1-3）；③術前均行氣管鏡檢查排除支氣管內膜結核；④患者及家屬同意手術；⑤術前均抗結核治療2周以上（治療方案由抗結核專家制定）。其中男31例，女15例，年齡28～67歲，平均（42.1±4.6） 歲；病程6個月～14年，平均（6.2±3.1）年；病灶部位：右上肺18例，右全肺4例，左上肺16例，左全肺8例；肺功能檢測：FEV1（1.69±0.6）L，占預計值（63± 11.2）%，MVV（51.2±14.6）L，占預計值（58.6± 10.1）%；血氣分析：PO2（63.5±13.2）mmHg，PCO2（42.5±11.3）mmHg，SO2（93.1±3.2）%。

1.2 方法本組患者均在完善術前準備后行手術治療。根據患者的身體狀況及病灶部位的不同，具體的手術方式為：右肺上葉切除14例，右肺上葉切除+背段切除3例，右肺上葉切除+中葉切除1例，右全肺切除4例；左肺上葉切除14例，左肺上葉+背段切除2例，左全肺切除8例。其中完全胸腔鏡下手術（包括輔助小切口）29例，開放手術17例。

1.3 觀察指標①觀察分析術前、術后3個月的肺功能FEV1及占預計值比例，MVV及占預計值比例；血氣分析（PO2、PCO2、SO2）；②收集術后患者的引流量、胸管留置時間、術后住院天數、肺部感染發生率、疼痛評分等指標。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

46例患者均完成手術并康復出院。術后病理均符合結核性毀損肺的診斷。13例出現并發癥，包括術中大出血2例，術后當天出血量多1例，肺部感染5例，支氣管胸膜瘺3例，肺復張不全2例。其中2例行二次開胸手術治療并發癥（大出血1例，支氣管胸膜瘺1例），另外2例支氣管胸膜瘺及1例術后大出血均保守治療成功。隨訪4個月～5年均無咯血或血痰、復發或死亡。術后3個月復查肺功能、血氣分析均較術前有明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。腔鏡組胸管留置時間及術后住院時間均短于開放組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。腔鏡組術后6h、第1天、第3天及第5天的疼痛評分均明顯低于開放組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表1 手術前后肺功能指標比較

表2 兩組術后的臨床資料對比

表3 兩組術后不同時間點的疼痛評分對比

3 討論

結核性毀損肺的治療一直以來都是困擾臨床醫生的難題。由于結核的長期破壞，使肺部出現廣泛的纖維化及干酪樣壞死[2]，并且這種變化往往是很難逆轉的，抗結核藥物難以滲透進入病變部位，同時由于藥物應用的時間比較長，容易產生耐藥菌，從而導致內科抗結核治療效果不佳[3，4]。此外，毀損肺的患者大部分會向外界排菌，容易造成結核的播散，對社會危害較大。再加上毀損肺的形成容易使患者出現咳嗽、咯血、氣促等癥狀，嚴重影響患者的生活質量甚至危及生命。因此，外科手術成為治療結核性毀損肺的首要選擇[5]。

臨床一般根據病灶的部位及患者的身體情況來決定手術的部位及范圍。若病灶局限于一個肺葉內，僅需切除患側的肺葉，但臨床上經常碰到上葉及下葉背段均有病變的患者，這時需要行上葉切除+下葉背段切除，本組共有5例患者行該手術。若病變累及的范圍較廣，正常肺組織較少，則需要行全肺切除，本組有12例患者行全肺切除（其中右全肺4例，左全肺8例）。切除下來的肺組織大體標本及病理檢查多為纖維化伴實變，局部呈蜂窩狀、膠原變性、鈣化及肉芽腫等，這些病變組織喪失了進行氣體交換所需要的形態與功能。手術不僅清除病灶，解決了咯血、排菌等問題，還能通過減小無效分流面積使肺部的通氣/血流比例失調得到改善[6]，同時還能使殘余的正常肺組織復張，達到提高肺功能的目的。在本研究中，患者術后的FEV1、MVV、PO2、SO2等指標均有不同程度的提高，且術后患者活動后氣促等癥狀均有不同程度的緩解。

盡管外科手術效果良好，但是由于結核性毀損肺的手術難度大，且術后并發癥較多[7]，相當一部分胸外科醫生不愿意積極開展，客觀上限制了該項手術的開展。回顧既往的46例手術病例，為提高手術效果，減少并發癥，在圍手術期的處理上作者有如下幾個方面的體會：①術前充分準備。首先結核性毀損肺的患者病程都較長，可長達數年甚至更長時間，普遍存在不同程度的焦慮及心理負擔，充分地做好術前宣教能夠幫助患者樹立對手術的信心，并積極配合治療，提高療效；其次長期服用抗結核藥物副作用較大，患者食欲不佳，營養狀況差，術前要充分評估其身體狀況包括心、肺功能，生化等指標，并指導患者進行呼吸功能鍛煉、高蛋白飲食等，必要時可行靜脈高營養、輸血、輸白蛋白等；再者術前要根據世衛組織指南及呼吸內科抗結核專家意見規范抗結核治療2周以上，同時行常規氣管鏡檢查排除支氣管內膜結核以減少胸膜瘺發生的風險。②術中精細操作。與其他的肺部疾病相比，結核性毀損肺的最大特點是顯著的胸腔粘連[8]，同時還伴有肺門處淋巴結的炎性增生、鈣化。粘連往往廣泛、致密，尤其是在胸膜頂、后胸壁等部位，手術風險及難度也隨之增加。稍有不慎可能損傷胸腔內重要的血管及其他組織，甚至造成不可挽救的后果。這就要求術者在術中做到精細操作。大部分患者在前胸壁及心包處粘連較為疏松，術者可先從此部位入手，逐漸向粘連比較重的肺門及后胸壁分離，若碰到致密性的肺門粘連，可在心包內處理血管，避免盲目游離血管造成大出血。部分患者胸膜頂粘連較緊，此處容易損傷鎖骨下的血管，若肺門結構較游離，可先處理肺門，再分離前、后胸壁的粘連，使胸膜頂處呈孤立狀態，以便于操作。值得注意的是，由于手術創面較大，在準備關胸之前，一定要詳細檢查創面有無活動性出血，本組有2例患者關胸之前發現創面有活動性滲血，均及時處理，從而避免再次開胸止血。③術后細致管理。結核性毀損肺術后的并發癥發生率較高且較嚴重，因此我們術后要做到細致的管理，主要體現在以下幾個方面：手術時間較長，且術前多數伴有呼吸道炎癥，術后要加強霧化，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，避免痰液淤積導致或加劇肺部感染，必要時予鼻導管或纖支鏡吸痰；手術創傷較大，術后患者的順利恢復有賴于足夠的營養，熱卡要充分，部分患者術后胃腸功能恢復較慢，食欲差，單純腸內營養不足時，可經靜脈補充，必要時可輸注血漿或白蛋白；對于行肺葉切除或肺葉聯合部分肺組織切除的患者，殘肺的及時復張有利于創面的止血，以及減少肺部感染及支氣管胸膜瘺發生的幾率，因此術后要及時敦促患者進行吹氣球等呼吸功能鍛煉，若復張不佳時積極行氣管鏡吸痰、經胸腔引流管持續負壓吸引等措施；引流要充分，過早地拔除胸腔引流管容易造成殘腔的形成甚至再次插管。

既往認為胸腔粘連是胸腔鏡手術的禁忌[8]。隨著胸腔鏡技術的不斷成熟與進步，越來越多的胸外科醫生嘗試使用電視輔助胸腔鏡手術（VATS）治療毀損肺[9]。手術的難點在于廣泛的胸腔粘連阻礙攝像鏡頭的置入與手術視野的暴露。先在腋中線第7肋間做一長約2cm的切口，此時暫不急于置入攝像頭，先將左手手指放入切口鈍性剝離胸腔內的粘連創造第一間隙，然后在腋前線第4肋間做一長約3～5cm的切口，通過右手手指或卵圓鉗在胸膜外鈍性分離粘連并與第7肋間的第一間隙“會師”，建立隧道。此時可置入攝像頭，在鏡頭的引導下經第4肋間切口分離胸腔的粘連并逐步完成手術。與傳統的開放手術相比，胸腔鏡手術不僅能大大縮小切口從而減輕術后疼痛，減少鎮痛藥的應用，同時對開放手術視野的盲區如胸膜頂等區域也能很好地顯露，減少重要組織損傷的風險。此外胸腔鏡對手術視野也有放大的作用，能及時發現創面的滲血，從而減少出血。本研究中共有29例患者行胸腔鏡手術，與17例開放手術病例相比，疼痛評分、胸管留置時間及術后住院時間等指標均較低，差異具有統計學意義。這說明對于熟練掌握胸腔鏡技術的胸外科醫師來說，使用VATS治療結核性毀損肺還是具有一定優勢的。但是毀損肺患者常伴有肺門淋巴結的致密粘連，血管分離困難，容易損傷。遇到這種情況不應盲目地追求完全腔鏡下手術，而應果斷地輔助小切口（6～10cm）在直視下解剖肺門的血管及支氣管[9，10]。

綜上所述，結核性毀損肺內科藥物治療效果不佳，在充分做好術前評估及準備的前提下，手術是安全、可行的。隨著胸腔鏡技術的不斷成熟與進步，圍手術期處理的不斷完善，可逐步降低手術的并發癥發生率及死亡率并提高手術效果。