高頻彩色多普勒超聲在終末期腎病患者動靜脈內瘺球囊擴張術中的應用價值分析

閆博 岳慶雄

血液透析是終末期腎病患者的主要治療方法,而動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)則是透析的“生命線”［1］。作為透析最為理想的血管通路,AVF 具有存活率高、感染率低的特點［2］,但隨著透析時間的延長會大大提高失功的風險,進而影響透析效率,降低患者生存質量。在AVF 失功后的內瘺再通治療中,以往多采取外科重建或重新選擇其他部分進行手術治療,但會進一步加重創傷,增加并發癥風險。相關報道顯示［3］,超聲引導下經皮靜脈球囊擴張術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)在治療內瘺狹窄方面顯露出獨特的優勢,狹窄部位經過球囊擴張后血流通路得到改善,內瘺使用時間得到延長。為印證PTA 在透析患者AVF 中的應用價值,作者采用高頻彩色多普勒超聲對82 例終末期腎病患者在血液透析通路建立前后的超聲表現進行監控,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月～2020 年8 月在本院接受PTA治療的終末期腎病AVF功能不良患者82例作為研究對象。納入標準：①患者長期在醫院接受透析治療,病情穩定,年齡>18 歲；②均行前臂AVF 手術,橈動脈與頭靜脈端側吻合；③首次PTA 治療,預計生存期>3 個月；④經高頻彩色多普勒超聲檢查,圖像清晰,資料完整。排除標準：①合并嚴重感染或精神性疾病；②合并其他重要器官嚴重功能障礙；③中途轉院或死亡；④AVF 建立時間短,無法滿足透析需要。患者中男53 例,女29 例；年齡29～75 歲,平均年齡(54.58±11.64)歲；平均透析時間(3.25±0.86)年；平均每周透析次數(2.12±0.35)次；原發疾病：糖尿病腎病50 例,慢性腎炎19 例,其他腎臟疾病13 例。本次研究獲得醫院倫理委員會批準通過,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 PTA 治療標準［4］：超聲結果顯示血管走行清楚,較直,血管狹窄部位內徑≤2.0 mm,透析時穿刺針血流量≤180 ml/min,狹窄處遠端可見血管直徑增加,或形成血管瘤,內瘺處震顫及雜音減弱。內瘺失功標準［5］：內瘺成熟并使用>3 個月以后未能觸及震顫,聞及血管雜音或血流量<180 ml/min,無法滿足透析需要。

1.3 方法

1.3.1 高頻彩色多普勒超聲檢查 采用 ClearVue 850彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦醫療科技公司),高頻線陣探頭L17-5,探頭頻率5～12 MHz,患者取坐位或平臥位,手臂平展置于檢查床,充分暴露AVF 側上肢,測量瘺口部位內徑,觀察橈動脈各段走行及動脈內血管內膜情況和是否有動脈硬化斑塊；觀察頭靜脈各段分支及靜脈內是否存在血栓、狹窄和瘤樣擴張等。采用彩色多普勒超聲進行流速測量和內徑測量,測量3 次取平均值；觀察管腔內血流通暢性,保持聲束與血流方向的夾角≤60°,適當調節增益。所有數據及圖像通過儀器自身軟件進行測量,并上傳到超聲工作站保存。

1.3.2 PTA 治療方法 術前彩色多普勒超聲明確狹窄部位,以距離狹窄部位近心端5～8 cm 左右為穿刺點,逆行穿刺AVF,置入導絲、鞘管(5F)；沿鞘管進入0.035超滑導絲通過狹窄部位。根據超聲探查結果選擇適當的球囊進入狹窄部位,一般選擇4～6 mm 直徑,逐漸增壓至2000 kPa,1 min 后逐漸減壓；3 min 后重復上述操作,反復擴張3 次。以狹窄處血流速度明顯好轉,狹窄程度<30%為治療標準,退出球囊,無菌敷料包扎。

1.4 觀察指標 ①統計內瘺并發癥發生情況；②術后4、8 周復查結果,即內瘺通暢情況；③收集患者術前和術后4、8 周內瘺血管的血管內徑、自然血流量、透析穿刺針血流量。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內瘺并發癥發生情況 82 例患者中,單獨AVF狹窄患者40 例,占48.78%,其中頭靜脈狹窄27 例,吻合口狹窄6 例,橈動脈狹窄5 例,頭靜脈、橈動脈均狹窄2 例；單獨血栓22 例,占26.83%,其中以頭靜脈血栓(17 例)為主,瘺口血栓(3 例)和橈動脈血栓(2 例)為輔；狹窄合并血栓10 例,占12.20%；狹窄合并血栓及動脈瘤8 例,占9.76%,其他2 例,占2.44%。

2.2 彩色多普勒超聲圖譜 頭靜脈內徑最狹小處僅為0.15 cm,第一狹窄處呈現高速湍流頻譜；橈動脈血流色彩較為單一,呈現低速低波動頻譜；血管造影顯示狹窄部位與超聲檢查結果吻合。

2.3 術后復查結果 82 例患者術后4 周復查78 例患者內瘺通路通暢,內瘺通暢率為95.12%；術后8 周復查75 例患者內瘺通路通暢,內瘺通暢率為91.46%。

2.4 手術前后內瘺血管相關指標比較 患者術后4、8 周的內瘺血管內徑、自然血流量和透析穿刺針血流量均明顯大于術前,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后內瘺血管相關指標比較(,n=82)

表1 手術前后內瘺血管相關指標比較(,n=82)

注：與術前比較,aP<0.05

3 討論

在終末期腎病的治療中,血液透析治療是理想的治療方法。AVF 是終末期腎病患者血液透析常用的血管通道,其有效性對保證透析效果、控制病情發展至關重要［6］。AVF 有效的前提是必須保證血流充足,通暢性好,可反復使用［7］,采用有效措施延長內瘺使用時間,保證血管通暢性十分必要。患者經過血液透析治療后生存時間延長,但伴隨而來的是血管條件惡化和其他基礎性疾病風險的提高［8］,受到反復穿刺等多種不利因素的影響,患者易呈現脫水、低血壓并發癥,從而大大提高狹窄、血栓、頭靜脈斷瘤樣擴張、假性動脈瘤等內瘺并發癥發生風險［9］,導致內瘺失功。內瘺失功的原因較為復雜,或為上述并發癥單一因素導致,或多種因素并存［10］。

PTA 是內瘺失功后的重要挽救措施,其操作簡便,創傷小,對自身血管影響小［11］,手術成功次日即可正常進行血液透析,且能夠對多發狹窄進行多點擴張。超聲引導是PTA 手術的常用引導方式,相較于介入引導具有費用低、創傷小的優點,有效避免造影劑和射線對人體的影響［12］。本次研究結果顯示,82 例患者術后4 周復查78 例患者內瘺通路通暢,內瘺通暢率為95.12%；術后8 周復查75 例患者內瘺通路通暢,內瘺通暢率為91.46%。證實PTA 是治療AVF 失功的安全、可靠的方法。

高頻彩色多普勒超聲在AVF 血管狹窄和血管形成的診斷中效能顯著,具有較高的敏感性和特異性［13］,在AVF 檢測中具有較高的應用價值。其可對血栓、狹窄范圍及具體部位進行精準定位,通過檢測內瘺內徑、血流速度等判斷狹窄程度［14］；實時檢測內瘺血流動力學變化,幫助判斷極低回聲或者無回聲性血栓,且能通過血栓回聲反推血栓形成的時間,指導下一步治療［15］。本次研究在PTA 術前進行高頻彩色多普勒超聲檢查,顯示頭靜脈內徑最狹小處僅為0.15 cm,第一狹窄處呈現高速湍流頻譜；橈動脈血流色彩較為單一,呈現低速低波動頻譜；血管造影顯示狹窄部位與超聲檢查結果吻合。同時內瘺并發癥發生情況與其他學者研究的結果具有一致性［16］,未出現明顯的差異。

綜上所述,PTA 是治療AVF 失功的有效方法,對患者采用高頻彩色多普勒超聲檢查有助于及時發現并發癥,且其能夠直觀的顯示內瘺血管的內徑、走行和血流速度,方便醫生根據檢查結果對AVF 進行動態監測和評估,為采取針對性處理措施提供依據和參考,有效提高PTA 治療效果,幫助內瘺恢復功能,提高透析質量。