甲狀腺微小癌是否需要手術

張宗敏

(中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院，北京100021)

近年來甲狀腺癌發病率急劇升高，2020年全世界甲狀腺癌發病率位列第9位，2020年中國甲狀腺癌發病率排第7位，甲狀腺癌在以前的關注度不大，近幾年其發病率突然進入了腫瘤前10位，還因此引起了社會性恐慌。實際上，甲狀腺癌的發病率還遠遠不止于目前所發現的病例，即使甲狀腺癌的發病率很高，但是死亡率卻是極低的。甚至，甲狀腺微小癌無需治療，僅僅觀察即可。下面就大眾關心的幾個方面對甲狀腺微小癌進行分析說明。

甲狀腺微小癌的定義為腫瘤最大徑（長徑）不超過1 cm的甲狀腺癌。甲狀腺微小癌可能發生轉移，有的因生長位置關系，可能會侵犯被膜、肌肉、氣管外膜、喉返神經甚至食管肌層等，個別的甲狀腺微小癌會發生嚴重的頸部淋巴結轉移。

甲狀腺癌在近年出現發病率突然升高的現象，其主要原因實際上是檢查儀器的進步以及廣泛的查體檢查所引起的。原來甲狀腺癌的發現過程，通常是自己用手觸摸到頸部結節，之后去醫院檢查，被確診為甲狀腺癌。如今精密的超聲檢查可以發現1~2 mm的甲狀腺微小癌，結合細針穿刺的普及和基因突變檢測等技術的發展，使越來越多的甲狀腺微小癌變成了確診現實。盡管核輻射、高碘飲食可增加甲狀腺癌發病率，但主要的原因還是因為健康查體所致。

甲狀腺微小癌可以觀察嗎？甲狀腺微小癌通常是甲狀腺乳頭狀癌，極少數是甲狀腺髓樣癌，髓樣癌惡性程度偏高不適合觀察，通過檢查血降鈣素和癌胚抗原多數可以確診。甲狀腺微小乳頭狀癌通常生長緩慢，腫瘤體積多年無變化，惡性程度極低，對人體沒有影響，所以建議觀察。甲狀腺乳頭狀癌的生長常常有幾個過程可以看出來，緩慢增長期—平臺期反復交替，平臺期甚至時間會更長，會有一個長時間的穩定期。針對這種情況我們一般建議觀察，每半年復查一次超聲。如果結節長徑大于1 cm或有淋巴結轉移，就需要穿刺確診后手術。如果結節長徑大于1 cm但患者無手術意愿，結節大小無變化的話還可以繼續觀察，需注意最大不超過1.5 cm。

甲狀腺微小癌患者可以懷孕嗎？甲狀腺微小癌生長緩慢，目前沒有文獻表明孕期促進腫瘤生長。臨床上確實發現長徑2 cm左右的腫瘤孕期有生長加速的情況，但在微小癌沒有明顯變化。

哪些位置的甲狀腺微小癌不適合觀察？甲狀腺結節位于背側侵犯后被膜時不適合觀察，這時候后被膜受侵容易侵犯喉返神經，引起聲音嘶啞。結節近后被膜但未侵犯還是可以觀察的。腫瘤若在內側緊貼氣管，可以選擇手術，以防侵犯氣管。但是氣管也是不易侵犯的，可以根據具體情況決定。其他部位一般影響不大，即使存在局部外侵也不嚴重。

隱匿性淋巴結轉移可怕嗎？甲狀腺微小癌超聲報告沒有發現明顯淋巴結轉移的病例，可是術后卻常常發現有淋巴結轉移，這被稱為隱匿性淋巴結轉移。甲狀腺微小乳頭狀癌隱匿性淋巴結轉移的概率約為40%，但是因為甲狀腺乳頭狀癌的惰性很強，常常不會發展很快，不易對人體構成威脅，隱匿性淋巴結轉移和甲狀腺微小癌一樣也是可以觀察的，并不影響預后。如果超聲發現明顯的淋巴結轉移，就不再適合觀察。

遠處轉移風險大嗎？甲狀腺微小癌是存在遠處轉移的，但是遠處轉移概率極低，甚至有的文獻報告沒有發現遠處轉移。所以，對于甲狀腺微小癌的處理上一般不考慮遠處轉移的因素。

甲狀腺微小癌患者的飲食有什么限制嗎？目前為止沒有任何證據表明飲食可以促進甲狀腺癌的發生發展，所以，飲食和正常人沒有區別，沒有必要區分有碘鹽和無碘鹽，海鮮和辛辣食品亦可食用。

穿刺會刺激腫瘤生長轉移嗎？穿刺促進腫瘤的生長和轉移需要有一定的基礎，惡性程度高的腫瘤，癌細胞生長迅速，成活率高，有可能出現穿刺后腫脹這種情況，像甲狀腺未分化癌這種極高度惡性的腫瘤，穿刺后常常會有腫瘤生長加速的現象出現，甚至引起呼吸困難。另外穿刺也分為粗針和細針穿刺，目前國際上早已經有文獻證實細針穿刺不會引起腫瘤生長和轉移，一般不用擔心。

基因突變可怕嗎？腫瘤的發生發展就是基因突變的一種后果，甲狀腺癌的發生同樣會有很多的基因發生突變，常見的Braf、K-ras、N-ras等會有一定的作用。最常見的是Braf基因突變，這個基因突變在中國人甲狀腺乳頭狀癌中的發生率約為70%，是一個很好的判斷乳頭狀癌的診斷基因，但它和預后轉移并沒有很大關系，畢竟甲狀腺乳頭狀癌的總體10~20年生存率都在90%以上。但需要注意的是Tert基因是一個預后很差的基因突變，臨床工作中需要注意。

接種疫苗有影響嗎？疫苗是一種激發人體免疫系統使之產生抗體的生物制劑，人體免疫功能正常即可接種疫苗，甲狀腺微小癌無論是在觀察期還是術后都可以接種，包括目前最重要的新型冠狀病毒疫苗。

總之，甲狀腺微小乳頭狀癌生長緩慢，惡性程度很低，常常好多年變化不大，對人體不構成威脅，可以觀察。一般長徑1 cm以上或發生明顯淋巴結轉移的，就需要穿刺確診后手術。如果長徑已在1 cm以上且甲狀腺結節大小無明顯變化，也是可以觀察的，但最大不超過1.5 cm。