細胞因子及炎癥指標在發熱伴血小板減少綜合征與膿毒癥合并血小板減少癥鑒別診斷中的意義

賀文濤, 鄭美娟，李愛民

1.長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院兒科，湖北 荊州 434020 2.安徽醫科大學第一附屬醫院檢驗科，安徽 合肥 230022

發熱伴血小板減少綜合征 (sever fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是一種由新型布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)感染引起的人畜共患急性傳染性疾病。SFTS以發熱、血小板和白細胞減少為主要臨床表現，多數病例有乏力、消化道癥狀、肌肉酸痛和淋巴結腫大等臨床癥狀, SFTS臨床表現無特異性，易誤診。我國SFTSV感染平均病死率為 5.3%，其中重癥病例病死率可高達25%。SFTSV為單股負鏈RNA病毒，屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬。SFTSV感染的病理生理學機制尚未完全清楚，相關研究表明適應性免疫功能損傷、促炎因子的增加及炎癥瀑布效應的產生可能是其發病機制之一[1]。

近年來，膿毒癥的發生率與死亡率仍在逐步上升，相關報道表明，膿毒癥的病死率高達30%～70%，已經超過心肌梗死，成為重癥監護病房(ICU)內非心臟病人死亡的主要原因[2]。膿毒癥合并血小板減少癥在臨床上比較常見，臨床表現以全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory responsesyndrome, SIRS)和血小板減少為主，其發生率高達19%～63%。相關研究表明，膿毒癥合并血小板減少癥發病機制復雜，細胞免疫受損和炎性細胞因子的異常誘導在其發生、發展過程中發揮重要作用，細菌感染為膿毒癥發生的主要原因[3]。

目前，SFTS仍以SFTSV核酸陽性為主要確診依據。但SFTSV核酸檢測結果須由疾病預防與控制中心檢測確認，且存在一定假陰性和漏診率。膿毒癥的診斷多依賴于傳統的培養方法，一般需要2d才能檢測出病原體形態、菌屬等結果，且陽性率不高[4]。相似的臨床表現和高病死率，導致SFTS與膿毒癥合并血小板減少癥在發病早期不易進行區別，從而延誤治療。該研究通過回顧性分析SFTS 確診病例34例、膿毒癥合并血小板減少癥39 例發病初期的白細胞介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞計數(WBC)、淋巴細胞計數(LYMPH)、中性粒細胞計數(NEUT)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、血小板計數(PLT)、紅細胞分布寬度(RDW)、纖維蛋白原(FIB)和D二聚體(D-D)指標水平，以期提高對SFTS和膿毒癥合并血小板減少癥的認識水平，為SFTS和膿毒癥合并血小板減少癥早期鑒別診斷和治療提供實驗室依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例來自于2019年7月1日至2020年4月26日在安徽醫科大學第一附屬醫院確診的SFTS34例及2020年3月1日至2020年5月11日安徽醫科大學第一附屬醫院收治的膿毒癥合并血小板減少癥患者39例，將2組分別命名為A組(SFTS組，34例)、B組(膿毒癥合并血小板減少癥組，39例)。納入標準：A組根據《發熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》[5]，具備以下病原學證據之一：①患者血清 SFTSV 核酸檢測陽性；②血清免疫學檢測陽性；③患者血清病毒分離培養陽性。B組符合美國重癥醫學會(SCCM)和歐洲危重病醫學會(ESICM)發布的《2016拯救膿毒癥運動:嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》[6]診斷標準，且入院24h內PLT≤100×109/L。排除標準：①1周之內使用過抗血小板藥物的患者；②患有血液病、肝硬化、脾亢、自身免疫性疾病和外傷出血等影響PLT計數疾病的患者；③入院24h內死亡的患者。

A組患者年齡30～72 歲，平均50.79±11.72歲，其中男性17例，女性17例；B組患者年齡32～72歲，平均53.67±12.45歲，其中男性17例，女性22例。膿毒癥合并血小板減少癥39例患者感染情況：肺炎24例，腹腔感染6例，泌尿系感染4例，胃腸道感染4例，血源性感染1例。2組患者入院后均進行病情嚴重程度APACHEⅡ評分，A組8.5±3.6分，B組9.1±3.7分。2組研究對象年齡、性別、APACHEⅡ評分等基本資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，有可比性。

1.2 檢測方法

C8000全自動生化分析系統購自美國雅培公司；STAGO全自動血凝儀購自法國思塔高公司；XN9000全自動血液分析儀購自日本希森美康公司；mini VIDAS熒光免疫分析儀購自美國梅里埃公司；C6000全自動免疫分析儀購自美國羅氏公司。

所有患者入院當天或入院后1d內抽血，均采用XN9000 全自動血液分析儀進行血常規檢測；采用STAGO全自動血凝儀檢測FIB和D-D，采用C8000全自動生化分析系統檢測CRP，采用mini VIDAS熒光免疫分析儀檢測PCT；采用C6000全自動免疫分析儀檢測IL-6、TNF-α。

1.3 統計學分析

應用 SPSS17.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料采用M(P25～P75)表示，對于符合正態分布的變量，采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的變量，2組之間采用 Mann-Whitney U 檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算ROC 曲線下面積(AUC)，以 AUC 評價診斷效能。

2 結果

2.1 2組患者WBC、NEUT、PLT、FIB水平比較

2組患者WBC、NEUT、PLT、FIB比較均有統計學差異(P<0.05)，見表1和圖1。A組WBC、NEUT明顯低于B組(P<0.05)，且A組WBC、NEUT低于正常范圍者分別占73.53%(25/34)、64.71% (22/34)， B組WBC、NEUT高于正常范圍者分別占74.36%(29/39)、84.62%(33/39)；A組PLT明顯低于B組(P<0.05)，且2組PLT均低于正常范圍；B組FIB明顯高于A組(P<0.05)， 且A組FIB處于正常范圍者占85.29%(29/34)，B組FIB高于正常范圍者占76.92%(30/39)。

表1 2組患者WBC、NEUT、PLT、FIB比較

圖1 2組之間WBC、NEUT、PLT、FIB對比Fig.1 Comparison of WBC, NEUT, PLT and FIB between the two groups of patients

2.2 2組患者IL-6、TNF-α、CRP、PCT、LYMPH、NLR、RDW、D-D水平比較

2組患者中PCT、CRP、RDW、NLR的比較均有統計學差異(P<0.05)，見表2和圖2。B組PCT明顯高于A組(P<0.05)，A組PCT處于正常范圍者占76.47%(26/34)，僅個別病例輕度升高，B組PCT明顯高于正常范圍者占97.44%(38/39)，且升高明顯[5.15(0.97～19.51)ng/Lvs0.14(0.05～0.51)ng/L]；B組CRP明顯高于A組(P<0.05)，2組患者CRP均明顯升高，且B組CRP升高幅度更高[78.80(37.10～126.75)mg/Lvs3.30(0.70～17.10)mg/L]；B組NLR、RDW均高于A組，差異有統計學意義(均P<0.05)。 2組患者IL-6、TNF-α、D-D水平較正常范圍均明顯升高，但2組之間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者LYMPH比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者IL-6、TNF-α、CRP、PCT、LYMPH、D-D、RDW、NLR比較

圖2 2組之間CRP、PCT、RDW、NLR對比Fig.2 Comparison of CRP, PCT, RDW and NLR between the two groups of patients

2.3 2組差異具有統計學意義的實驗室指標診斷效能的評價

ROC曲線分析顯示(見表3和圖3)，WBC、NEUT、PLT、PCT、CRP、FIB、RDW、NLR檢測預測SFTS患者的AUC依次為0.972、0.982、0.769、0.900、0.911、0.884、0.663、0.955，其中WBC、NEUT、PCT、CRP、NLR的AUC>0.9，具有較高的診斷效能。

表3 WBC、NEUT、PLT、PCT、CRP、FIB、RDW、NLR用于預測SFTS患者的ROC曲線參數

圖3 WBC、NEUT、PLT、PCT、CRP、FIB、RDW、NLR檢測 用于預測SFTS患者的ROC曲線Fig.3 Application of WBC, NEUT, PLT, PCT, CRP, FIB, RDW and NLR detection in predicting the ROC curve of SFTS patients

3 討論

自2009年在河南某患者標本中發現我國首例新型布尼亞病毒以來，由新型布尼亞病毒感染引起的SFTS已在我國多個省份散發流行，發病率逐年上升,主要集中在4～11月，高峰期在5～7月[7]。目前研究普遍認為SFTSV主要通過蜱進行媒介傳播，亦有報道SFTSV可通過體液、血液和氣溶膠進行接觸傳播[8]。該研究SFTS 34例患者中，均出現發熱、血小板和白細胞減少的臨床癥狀，輔助檢查提示合并心臟、肝臟、胰腺、消化道等多器官受損，臨床表現與其他研究[1]一致。由于SFTS的發病機制尚未明確，臨床表現缺乏特異性，較難與其他發熱伴血小板減少的疾病相鑒別，從而延誤患者治療，導致病死率升高。研究通過對SFTS患者和膿毒癥合并血小板減少癥患者發病早期的細胞因子、血常規、相關炎癥指標等實驗室指標對比分析，以期在核酸檢測陽性和病原體培養報陽之前，對兩者的早期診斷和鑒別診斷提供實驗室依據。

該研究的結果顯示，膿毒癥合并血小板減少癥組患者PCT水平較正常范圍明顯升高，SFTS組患者PCT水平絕大多數處于正常范圍，或輕度升高，2組之間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，PCT對SFTS患者具有較高的診斷價值(AUC>0.9)。相關研究[9, 10]表明，正常情況下PCT由甲狀腺C細胞產生，在血漿中維持較低水平(<0.5ng/mL),當機體遭受細菌感染，細菌內毒素會刺激肝臟、腎臟、肺等器官的分泌細胞合成釋放大量PCT，從而造成PCT水平的迅速升高；同時，由病毒引發的SIRS亦會使PCT水平升高，只是PCT升高水平不及細菌感染，因此臨床上常用PCT作為細菌與病毒感染的鑒別指標，這與研究結果一致。膿毒癥合并血小板減少癥組CRP、FIB明顯高于SFTS組(P<0.05)。CRP、FIB作為急性時相反應蛋白，在感染、組織損傷等多種疾病中都會升高，在膿毒血癥中，CRP迅速升高，陽性率99%，但CRP對病毒感染缺乏敏感性，在病毒感染中大都處于正常水平[10]。FIB在炎癥反應中升高慢，且不能很好區分細菌和病毒感染，不被看作鑒別細菌病毒感染的指標。研究中CRP(AUC>0.9)對SFTS的診斷效能優于FIB(AUC<0.9)，與相關研究[10]一致。SFTS組PLT明顯低于膿毒癥合并血小板減少癥組(P<0.05)，且2組PLT均低于正常范圍。有研究表明，SFTSV通過黏附在血小板上, 促進了巨噬細胞對血小板的吞噬作用，從而導致血小板數目大量減少[11]；膿毒癥合并血小板減少癥主要是由于感染的過程中細菌和其他有害物質對血小板的破壞[12]。雖然兩者血小板減少程度有差異，但是用PLT診斷SFTS效能不佳(AUC<0.9)。SFTS組WBC、NEUT、NLR、RDW明顯低于膿毒癥合并血小板減少癥組(P<0.05)，SFTS組WBC、NEUT絕大多數低于正常范圍，而膿毒癥合并血小板減少癥組WBC、NEUT普遍高于正常范圍，且WBC、NEUT、NLR對SFTS患者具有較高診斷價值(AUC>0.9)。WBC、NEUT增高是診斷細菌感染的經典方法，當細菌侵入機體時，儲存池、邊緣池NEUT大量釋放到外周血中，NEUT作為固有免疫細胞，吞噬病原體的同時，釋放大量炎癥介質。SFTS患者外周血中WBC、NEUT、NLR水平降低的原因尚不明確,可能與SFTSV感染引發骨髓抑制以及過度的免疫應答、噬血現象等因素有關[13]。2組的RDW雖有差異，但是診斷效能不佳(AUC<0.9)，可能因為2組病例都是在發病初期采血，而RDW發生變化需要疾病進展到一定程度。雖然2組IL-6、TNF-α、D-D水平差異不具有統計學意義(P>0.05)，但2組IL-6、TNF-α、D-D水平均高于正常范圍。相關研究[14, 15]認為，在嚴重的病原體感染過程中，存在炎癥的過度反應和“細胞因子風暴”，IL-6、TNF-α 等細胞因子大量釋放，產生過度的炎癥反應，造成機體細胞損傷，同時大量細胞因子還可破壞血管內皮細胞，造成異常凝血，導致D-D升高。

綜上所述，在SFTS與膿毒癥合并血小板減少癥發病初期，患者血液中PCT、CRP、WBC、NEUT、PLT、NLR、RDW、FIB水平存在差異，且WBC、NEUT、PCT、CRP、NLR對兩者具有較高的診斷價值。但是，研究也存在不足之處，一方面入選病例數偏少，另一方面未對病例嚴重程度分層，希望在接下來的研究中，擴大樣本量,進行分層分析研究，爭取獲得一個通用的診斷模型。