半椎板和全椎板減壓治療腰椎管狹窄癥的療效比較

趙曉峰，馬真勝，張 揚，李天清

腰椎管狹窄癥(LSS)是指因先天或后天因素導致腰椎管、神經根管及椎間孔狹窄，刺激了相應節段神經或血管，進而出現以伴或不伴有下腰痛和(或)間歇性跛行的下肢放射性疼痛、麻木為主要癥狀的疾病[1],文獻[2]報道其發病率為5.7%～10.8%，臨床診斷應注重影像學結果與臨床癥狀的吻合[3]。經規范非手術治療無效的LSS患者一般采用手術治療[4]。手術目的是恢復椎管容積，緩解因神經受壓導致神經功能缺失癥狀，改善患者生活質量。椎板減壓、植骨融合及堅強固定是手術治療LSS的3個重要部分。隨著臨床對后方韌帶復合體功能認識的深入，產生了多種有限減壓方式。2015年7月～2017年7月，我們采用半椎板和全椎板減壓椎間植骨融合內固定治療55例LSS患者，本研究比較兩種減壓方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 步行<200 m即出現典型跛行癥狀或臨床癥狀進行性加重；② 下肢根性神經受損表現(癥狀與體征)均與影像學結果相符；③ 經3～6個月嚴格規范非手術治療癥狀無明顯緩解。排除標準：外周血管病變、腫瘤、感染、自身免疫疾病、代謝性疾病、神經-肌接頭疾病等所致的下肢功能不全。

1.2 病例資料本研究共納入55例，按照減壓方法不同分為半椎板組(采用半椎板減壓椎間植骨融合內固定治療，29例)和全椎板組(采用全椎板減壓椎間植骨融合內固定治療，26例)。① 半椎板組：男12例，女17例，年齡43～82歲。累及節段：L3～46例，L4～514例，L5～S19例。合并癥：腰痛11例，馬尾神經損傷4例，高血壓、糖尿病等內科疾病13 例。病程6～25個月。② 全椎板組：男12例，女14例，年齡45～80歲。累及節段：L3～45例，L4～516例，L5～S15例。合并癥：腰痛9例，馬尾神經損傷8例，高血壓、糖尿病等內科疾病11例。病程6～30個月。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫師完成。內固定系統及椎間融合器均由美敦力公司生產。

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位，胸部、腹部及雙踝前墊長海棉枕。① 半椎板組：沿責任節段棘突連線做后正中切口，依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜，電凝止血。行責任節段棘突骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板及小關節，定位責任間隙和責任節段椎弓根，置入合適大小萬向椎弓根螺釘。安裝依據局部生理弧度預彎的固定棒以利于腰椎維持穩定及處理間隙。用椎板鉗咬除有癥狀側或相對嚴重側部分椎板，并自棘突根部潛行向對側減壓，咬除對側后隱窩黃韌帶，開窗，小心咬除黃韌帶。摘除突出及游離的椎間盤組織，擴大側隱窩及神經根管，解除神經根及硬膜囊壓迫。以專用器械徹底清除責任節段椎間隙內退變髓核、纖維環及終板軟骨。將咬除的自體骨粒、骨條置入責任間隙，并將自體骨粒密集置入椎間融合器行椎間融合，常規安裝椎弓根釘棒內固定系統，鎖緊各部件，C臂機透視確認內固定位置良好，椎體間植骨充分，椎體序列及曲度滿意。將剩余部分的自體骨粒和骨條置入對側椎板、雙側小關節間隙、橫突間行后外側植骨融合。放置1根14號引流管，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。② 全椎板組：以雙側小關節內側緣為界切除責任節段雙側椎板、棘突、棘間韌帶及棘上韌帶等，行椎弓根內固定。椎間盤切除和椎間融合等操作同半錐板組。

1.4 術后處理兩組均常規預防性使用抗生素24～48 h，術后24 h引流量<50 ml時可拔除引流管。術后3～4 d患者開始在腰部支具保護下下地活動，并持續至術后3個月，其間禁止進行劇烈彎腰活動。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術情況：手術時間，術中出血量，住院時間，術后并發癥發生情況。② 臨床療效：疼痛VAS評分、ODI、JOA評分及改善率。③ 以下3個標準均滿足即可判定為椎間植骨達堅強融合:a) 明確的骨小梁穿過椎間隙;b) 側位及過伸位、過屈位X線片顯示融合節段間的角度變化<4°;c) 融合器與椎體間界面無明顯透光影。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間25～48個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中出血量、住院時間半椎板組均明顯短(少)于全椎板組(P<0.01)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組臨床療效比較① VAS評分、ODI、JOA評分：見表2。兩組各項指標術后、末次隨訪時均明顯優于術前(P<0.01)，且末次隨訪時均明顯優于術后(P<0.01)。末次隨訪時ODI半椎組明顯低于全椎板組(P<0.05)。② 末次隨訪時JOA評分改善率：半椎板組為84.75%～94.10% (90.05%±5.70%),明顯高于全椎板組的75.97%～86.74%(81.36%±5.37%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組VAS評分、ODI、JOA評分比較

2.3 兩組植骨融合和術后并發癥發生情況比較① 植骨融合情況：末次隨訪時兩組椎間植骨均達到堅強融合，植骨融合率100%。② 術后并發癥發生情況：半椎板組4 例，其中對側肢體疼痛1例，局部血腫形成1例，下肢原有癥狀(一過性肢體感覺運動功能減退)加重2例，并發癥發生率4/29;全椎板組11例，其中局部血腫形成2例，脂肪液化滲出6例，腦脊液漏2例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發癥發生率11/26;術后并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，59歲，腰痛伴右下肢酸痛2年，行走約150 m后誘發加重，采用半椎板減壓椎間植骨融合內固定治療 A～C.依次為術前正、側位及動力位、雙斜位X線片，顯示L4～5椎間隙高度降低，L5椎體前方Ⅰ度滑脫，椎體未見明顯峽部裂表現；D.術前矢狀位MRI，顯示椎管狹窄、韌帶增厚、椎間盤突出；E、F.術后X線片及CT，顯示內固定物牢靠在位、無松動，位置佳;G～I.依次為術后48個月X線片、CT及MRI，顯示融合器無移位且周圍無透亮區，責任椎間植骨達骨性融合，鄰近節段椎間盤未見明顯退變 圖2 患者，女，47歲，腰痛2年，加重1個月伴右下肢麻木、疼痛，右小腿內、外側感覺功能減退，采用全椎板減壓椎間植骨融合內固定治療 A、B.術前正、側位及動力位X線片，顯示L4～S1椎間隙高度降低，椎體未見明顯滑脫，未見明顯峽部裂表現；C.術前CT，顯示L4～5椎間盤右后方突出，對應神經根管可見狹窄；D、E.術前矢狀位及軸位MRI，顯示L4～5椎間盤于T2WI信號降低，右后方突出，壓迫硬膜囊，對應神經根管狹窄；F、G.術后X線片及CT，顯示內固定物牢靠在位，無松動，位置佳；H.術后36個月X線片，顯示融合器無移位且周圍無透亮區，責任椎間植骨達骨性融合，鄰近節段椎間盤未見明顯退變

3 討論

治療LSS半椎板減壓要求骨膜下嚴格剝離椎旁肌，并采用單側椎板切除減壓的方式控制手術范圍，能有效控制出血并縮短手術時間。本研究中，手術時間、術中出血量、住院時間半椎板組均明顯短(少)于全椎板組 (P<0.01)，說明與全錐板減壓相比，半椎板減壓具有手術時間短、術中出血量少、患者術后恢復快的優勢。與李賽 等[5]研究結論相同。另外，末次隨訪時兩組椎間植骨均達到堅強融合，植骨融合率100%，這在一定程度上證實了改變融合方式及術中是否保留棘突均不會對植骨融合率產生影響[6-8]。

遲成 等[9]進行的前瞻性隨機研究顯示，不同減壓方式(單側減壓vs雙側減壓)+后路斜向腰椎關節融合治療雙側神經根管狹窄伴單側癥狀的固定責任節段LSS，兩組腰痛及患肢VAS評分術后、末次隨訪時較術前均明顯改善，雙側減壓組術后并發癥(如對側下肢根性疼痛等)發生率低且臨床療效優良率高。張雅賓 等[10]研究顯示,無論選用精準椎板減壓還是全椎板減壓治療LSS，術后1年腰、腿痛VAS評分及ODI均較術前顯著改善(P<0.05)。同時，精準椎板減壓在獲得與全椎板減壓相同術后下肢疼痛改善的同時，可顯著降低術后腰背痛VAS評分(P<0.05)，術后1年兩組多裂肌MRI信號差異有統計學意義(P<0.05)。本研究中，兩組VAS評分、ODI、JOA評分術后及末次隨訪時均明顯優于術前(P<0.01)，且末次隨訪時明顯優于術后(P<0.01)。末次隨訪時ODI半椎板組明顯低于全椎板組(P<0.05),JOA評分改善率半椎板組明顯高于全椎板組(P<0.05)。說明半椎板減壓治療LSS的癥狀緩解情況明顯優于全椎板減壓。筆者認為，這可能與棘突的重要性、椎旁肌的神經及血管供應特點和后方韌帶復合體功能[5]等有關。

本研究中術后半椎板組4例、全椎板組11例發生并發癥，但術后并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。劉軍 等[11]研究顯示，減壓術后下肢疼痛緩解與術前腰椎節段不穩、多節段狹窄、高健康狀態分級等因素相關。本研究中，部分患者術后出現對側肢體疼痛，下肢原有癥狀(一過性肢體感覺運動功能減退)加重等并發癥，筆者考慮可能與椎間撐開高度不夠，對側神經根間接減壓不足以及手術操作減壓時對椎間孔出行根干擾刺激有關；局部血腫形成考慮與引流不暢及拔除引流管有關；脂肪液化滲出考慮與患者肥胖及切口縫合后死腔較大有關。與全椎板減壓相比，半椎板減壓保留了棘突和對側椎板，為已剝離椎旁肌重新附著提供了支撐點，且嚴密縫合了雙側腰背筋膜與棘上韌帶、棘間韌帶，切口死腔小、引流量少、局部瘢痕形成小，更利于減少術后并發癥的發生。

綜上所述，半椎板和全椎板減壓均可有效治療LSS，但半椎板減壓具有手術時間短、術中出血量少、患者術后恢復快、臨床療效好等優點，在嚴格把握適應證的前提下可優選半椎板減壓。