單側與雙側椎弓根入路經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體側方壓縮性骨折的對比研究

王寶虎，鄔博來，馬智敏，吳樂彬

(湖州市中醫院，浙江 湖州 313000)

隨著人口老齡化的加劇及人均壽命的延長，骨質疏松癥的患病率逐年增高，因此由骨質疏松癥引起的椎體壓縮性骨折在臨床上越來越多見[1]。骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)不僅會引起頑固性的腰背部疼痛，影響脊柱功能，還會引起脊柱側凸或后凸畸形，甚至導致呼吸、消化等系統的功能障礙。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療OVCF的最常用方法，操作簡單，可迅速緩解疼痛，糾正后凸畸形。但是，臨床上對于選擇單側還是雙側椎弓根入路PKP治療OVCF尚存爭議[2-7]。目前，臨床上多關注椎體壓縮性骨折后椎體前柱高度的改變，對骨折椎體側方壓縮的問題關注較少。為了比較單側椎弓根入路與雙側椎弓根入路PKP 治療骨質疏松性椎體側方壓縮性骨折的臨床療效，我們回顧性分析了2012年1月至2017年12月分別采用這2種方法治療的54例骨質疏松性椎體側方壓縮性骨折患者的病例資料，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患者共54例，男16例、女38例。年齡55～91歲，中位數71.5歲。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》中OVCF診斷標準[8]；②椎體側方壓縮性骨折；③采用單側或雙側椎弓根入路PKP治療；④單節段胸腰椎骨折；⑤MRI表現為T2加權像椎體內有明顯水腫信號，正位X線片顯示椎體壓縮側凸角>11°；⑥病例資料完整。

1.3 排除標準①陳舊性OVCF；②腫瘤導致的椎體壓縮性骨折；③合并嚴重肝腎功能障礙、心腦血管疾病者；④合并脊柱結核、腫瘤及脊髓神經損傷者。

2 方 法

2.1 分組方法按照手術入路不同將54例骨質疏松性椎體側方壓縮性骨折患者分為單側入路組和雙側入路組。

2.2 治療方法

2.2.1單側入路組 采用單側椎弓根入路PKP治療。采用局部麻醉，患者取俯臥位。在C形臂X線機透視下精準定位骨折椎體，確認椎體側方壓縮位置，常規消毒鋪巾。透視下用穿刺針于傷椎一側經皮膚穿刺點進入椎弓根，調整好穿刺針進針角度后，穿刺至椎體前1/3處，置入工作套管。用精細鉆擴髓后，導入球囊，注入造影劑，擴張球囊，在壓縮的椎體內緩慢撐開復位。在C形臂X線機監視下確認球囊擴張和骨折復位情況，當椎體高度恢復、側凸角得以糾正或球囊達椎體四周骨皮質時停止加壓。抽出造影劑，撤出球囊，調配骨水泥灌注劑至拉絲期，透視下將其緩慢注入椎體內，待骨水泥充盈彌散滿意后停止注入。最后，待骨水泥基本凝固后，取出工作套管。

2.2.2雙側入路組 采用雙側椎弓根入路PKP治療。手術步驟及操作方法同單側入路組。

2.3 療效評價方法比較2組患者術后1周骨水泥彌散系數，術前及術后1個月、6個月、12個月、24個月椎體壓縮側凸角、腰背部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分[9]。骨水泥彌散系數的計算方法：術后1周通過64排螺旋CT獲得層厚為0.75 mm的圖像，將圖像應用CT三維成像功能、容積再現功能、不規則形狀面積測量功能和Volume calculator容積測量功能測量并計算骨水泥的彌散體積和傷椎椎體體積；骨水泥彌散系數=骨水泥彌散體積/傷椎椎體體積×100%。椎體壓縮側凸角為正位X線片上骨折椎體上終板與下終板所形成的夾角(圖1)。

圖1 椎體壓縮側凸角測量示意圖

2.4 數據統計方法采用SPSS21.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，2組患者性別的比較采用χ2檢驗，年齡、骨水泥彌散系數的組間比較采用t檢驗，椎體壓縮側凸角、腰背部疼痛VAS評分、ODI評分的比較均采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果單側入路組23例，雙側入路組31例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組骨質疏松性椎體側方壓縮性骨折患者基線資料

3.2 療效評價結果典型病例影像學資料見圖2、圖3。

圖2 骨質疏松性L1椎體側方壓縮性骨折單側椎弓根入路經皮椎體后凸成形手術前后圖片

圖3 骨質疏松性L3椎體側方壓縮性骨折雙側椎弓根入路經皮椎體后凸成形手術前后圖片

3.2.1骨水泥彌散系數 術后1周，單側入路組骨水泥彌散系數低于雙側入路組[(17.12±5.14)%，(28.07±3.29)%，t=51.740，P=0.001]。

3.2.2椎體壓縮側凸角 時間因素和分組因素不存在交互效應；2組患者椎體壓縮側凸角總體比較，組間差異無統計學意義，即不存在分組效應；手術前后不同時間點椎體壓縮側凸角的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者椎體壓縮側凸角隨時間變化均呈下降趨勢，且2組的下降趨勢完全一致(表2)。

表2 2組骨質疏松性椎體側方壓縮性骨折手術前后椎體壓縮側凸角

3.2.3腰背部疼痛VAS評分 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者腰背部疼痛VAS評分總體比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；手術前后不同時間點腰背部疼痛VAS評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者腰背部疼痛VAS評分隨時間變化均呈下降趨勢，且2組的下降趨勢不完全一致；術前及術后1個月，2組患者腰背部疼痛VAS評分的組間差異均無統計學意義；術后6個月、12個月、24個月，單側入路組腰背部疼痛VAS評分均高于雙側入路組(表3)。

表3 2組骨質疏松性椎體側方壓縮性骨折患者手術前后腰背部疼痛VAS評分

3.2.4ODI評分 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者ODI評分總體比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；手術前后不同時間點ODI評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者ODI評分隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；術前及術后1個月、6個月，2組患者ODI評分的組間差異均無統計學意義；術后12個月、24個月，單側入路組ODI評分均高于雙側入路組(表4)。

表4 2組骨質疏松性椎體側方壓縮性骨折患者手術前后ODI評分

4 討 論

OVCF是骨質疏松癥最常見的并發癥，臨床表現主要為劇烈疼痛、運動功能障礙、脊柱后凸或側凸畸形等，嚴重影響著患者的生活質量。PKP在治療OCVF引起的脊柱源性疼痛方面已取得了顯著的臨床療效，其主要作用為恢復椎體高度和強度，矯正后凸畸形，重建脊柱穩定性。以往學者們采用PKP治療OCVF時，一般只注重恢復脊柱的矢狀面序列，糾正后凸畸形；而對于伴有椎體側方壓縮的脊柱骨折，往往沒有引起足夠重視。椎體壓縮側凸角若得不到矯正，極有可能出現脊柱側凸畸形，導致相鄰椎體縱向壓力分布不均勻，甚至導致相鄰椎體骨折。但是，采用PKP治療OCVF時，選擇單側還是雙側椎弓根入路學術界尚存爭議。

Liebschner等[10]研究發現，采用單側或雙側椎弓根入路均能恢復傷椎椎體生物力學穩定性，但采用單側椎弓根入路會造成骨水泥在椎體內彌散不充分，引起椎體單側承重而致脊柱不穩定，而且在恒定載荷下容易向骨水泥灌注對側側向屈曲，從而造成椎體壓縮變形。臨床上我們也發現，采用單側椎弓根入路時，即使骨水泥注射超過椎體中線，球囊撐開壓縮椎體，椎體壓縮側凸角得到糾正，但是由于椎體凹側撐開區空間大壓力小、凸側撐開區空間小壓力大，骨水泥也更易流向壓力小的凹側撐開區，導致骨水泥分布情況不佳。骨水泥彌散若不充分，就會改變椎體的負荷，增加相鄰椎體及非相鄰椎體的局部應力，從而增大其他椎體發生骨折的概率。而雙側椎弓根入路可使傷椎兩側同時受球囊壓迫而復位，避免因骨水泥彌散不均而致椎體側方應力不均衡的問題。

有研究[2-7，11-14]表明，相較于雙側椎弓根入路PKP，采用單側椎弓根入路PKP在手術操作時間、術中透視次數、患者術中舒適度等方面更具有優勢，但是在糾正后凸畸形及改善疼痛方面二者療效相當。還有多項研究[15-25]表明，采用單側與雙側椎弓根入路PKP治療OVCF均能明顯矯正脊柱后凸畸形，但這些研究主要關注于糾正矢狀位后凸 Cobb 角對手術效果的影響。本研究結果也顯示，單側與雙側椎弓根入路均矯正椎體側凸畸形。雙側椎弓根入路PKP能夠通過擴張球囊使傷椎終板左右兩側同時抬高，達到恢復椎體高度的目的；而行單側椎弓根入路時，選擇壓縮較重的一側即凹側進行穿刺，球囊同樣能夠有效地抬高傷椎終板，恢復椎體高度。但是，隨著時間的延長，雙側入路組能更好地緩解疼痛和改善腰椎功能，這可能與雙側入路組骨水泥分布更均勻，椎體受力分布更均衡有關。

本研究結果顯示，相較于單側椎弓根入路PKP，雙側椎弓根入路PKP治療骨質疏松性椎體側方壓縮性骨折，能更好地促使骨水泥彌散、緩解腰背部疼痛、改善胸腰椎功能，但二者在糾正椎體側凸畸形方面療效相當。但本研究存在樣本量小等問題，所得結論有待進一步研究證實。