羅湖區孕期D-二聚體、FDP參考區間的建立及在產后出血診斷中的應用*

唐麗姣,陳容文,潘 玲,王智紅,張秋萍,徐 怡,莫紅梅△

1.廣東省深圳市羅湖區婦幼保健院檢驗科，廣東深圳 518000；2.廣東省深圳市羅湖區人民醫院檢驗科，廣東深圳 518001

血漿D-二聚體(D-D)與纖維蛋白降解產物(FDP)是血栓形成和纖溶系統激活的分子標志物，也是止凝血檢驗中重要的、常用的檢測項目，對臨床診斷血栓形成和溶解血栓有重要應用價值[1]。妊娠期間血液生理性高凝狀態，將改變孕婦機體內凝血、纖溶系統，為產后快速止血提供條件，預防產后大出血，但易受羊水栓塞、宮內感染、胎盤殘留等因素的影響，導致凝血功能異常，產后出血風險增加[2]。相關研究發現，血液的高凝狀態是導致圍生期下肢深靜脈血栓發生的主要原因之一[3]。產后出血是圍生期最常見且非常嚴重的并發癥之一，靜脈栓塞的發生率略低于產后出血，但靜脈栓塞的病死率非常高[4]。妊娠期血液高凝狀態，而D-D常規的臨界值并不適用于孕婦。孕婦血漿 D-D、FDP水平相比非孕女性升高，同時也受地域、飲食、檢測方法等影響，因此必須建立適用于本地的參考區間[5]。本研究擬建立羅湖區孕婦不同孕期 D-D和 FDP 的參考區間，并分析和探討其對妊娠期產后出血的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2018 年 8 月至2020 年 12 月就診于深圳市羅湖區人民醫院和深圳市羅湖區婦幼保健院做產前檢查的健康單胎妊娠婦女 1 138 例作為健康妊娠組。按照《婦產科學》第7版孕期分類標準，健康孕婦按孕周分為早孕期(<12周)386 例 、中孕期(12～28周)351 例及晚孕期(>28周)401例。并按年齡分為<35歲及≥35歲年齡組，進一步分析年齡對凝血功能的影響。健康孕婦納入標準:單胎活產，無孕期合并癥及并發癥，無血液系統疾病；無肝、心、腎疾病；抽血前1周未服用影響凝血指標水平的藥物等。選取同期在深圳市羅湖區婦幼保健院體檢的 300 例健康非孕婦女作為健康對照組。產后出血組：回顧性收集同期在深圳市羅湖區婦幼保健院分娩的凝血異常的產后出血 84 例，評價參考區間在產后出血早期診斷中的應用。產后出血診斷標準參照文獻[6]，即胎兒娩出后 24 h 內，陰道分娩者出血量超過500 mL，剖宮產分娩者出血量超過1 000 mL。所有研究對象的年齡17～40歲。本研究經深圳市羅湖區婦幼保健院和深圳市羅湖區人民醫院倫理委員會審查同意，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標本采集和檢測 所有研究對象空腹采集靜脈血2.7 mL，加入內含0.3 mL 3.8%枸櫞酸鈉的抗凝管中(靜脈血與抗凝劑比例為9∶1)，顛倒混勻20次，3 000 r/min離心15 min，分離血漿，2 h內完成檢測。使用Sysmex CS 2100i全自動凝血分析儀及配套試劑和質控物，采用免疫比濁法檢測血漿中的D-D和FDP。

1.2.2建立參考區間 比較早孕期、中孕期、晚孕期健康孕婦及健康對照組標本D-D、FDP檢測結果的差異，觀察兩指標與孕期的相關性；參考區間的建立參照行業標準WS-T 402-2012《臨床實驗室檢驗項目參考區間的制定》執行，用P95表示D-D和FDP參考區間的單側上限。回顧性收集產后出血患者早、中、晚孕期的D-D、FDP水平，采用本研究建立的參考區間評估84例產后出血患者的D-D、FDP水平，評價參考區間在產后出血早期診斷中的應用。

2 結 果

2.1健康妊娠組及健康對照組D-D、FDP水平 健康妊娠組不同年齡、不同孕期孕婦D-D、FDP檢測結果見表1。相同孕期不同年齡組間孕婦D-D、FDP水平的差異均無統計學意義(P>0.05)；相同年齡不同孕期間孕婦D-D、FDP水平差異有統計學意義(P<0.05)。健康妊娠組中早、中、晚孕期孕婦D-D、FDP水平均明顯高于健康對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。孕婦D-D、FDP水平與孕期呈正相關(r=0.80、0.77,P<0.05)。

表1 健康妊娠組及健康對照組D-D、FDP水平比較[ M(P25～P75),μg/mL]

2.2不同孕期孕婦D-D、FDP參考區間 由于健康妊娠組相同孕期不同年齡組間D-D和FDP水平差異無統計學意義(P>0.05)，故不區分年齡亞組，用P95表示不同孕期D-D和FDP參考區間的單側上限，結果見表2。

表2 不同孕期孕婦D-D、FDP的參考區間(μg/mL)

2.3D-D、FDP水平在產后出血診斷效能

2.3.1產后出血組檢測結果 見表3。產后出血組在早、中孕期的D-D、FDP水平與所建參考區間相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。產后出血組晚孕期 D-D 中位數為3.80 μg/mL，P95為9.35 μg/mL，明顯高于所建立的晚孕期參考區間，差異有統計學意義(P<0.05)；產后出血組晚孕期FDP中位數為10.65 μg/mL，P95為16.12 μg/mL，明顯高于所建立的晚孕期參考區間，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 產后出血組不同孕期D-D、FDP檢測結果[ M(P25～P75),μg/mL]

2.3.2ROC曲線分析 將產后出血組D-D結果繪制成 ROC 曲線，其預測產后出血的曲線下面積(AUC)為0.809，最佳臨界值為4.005 μg/mL,此時靈敏度為0.821，特異度為0.718。FDP預測產后出血的AUC為0.780，最佳臨界值為12.65 μg/mL，此時靈敏度為0.810，特異度為0.648。見圖1。

圖1 D-D、FDP 預測產后出血的ROC曲線分析

3 討 論

3.1羅湖區孕婦不同孕期D-D、FDP水平變化及參考區間的建立 由于孕婦妊娠期特殊的生理過程導致凝血系統增強，抗凝及纖溶系統減弱，使得孕婦血液處于高凝狀態[7]。血液高凝狀態在一定程度上也增加了并發癥發生風險，易引發彌散性血管內凝血和血栓栓塞性疾病等凝血異常情況[8]。D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下形成的降解產物，FDP則是纖維蛋白原和纖維蛋白在纖溶酶作用下共同的降解產物[9]。顯然健康人群的參考區間并不適用于孕婦，這給臨床造成很大的困擾。臨床科室也多次向本科室反映需建立適用自身的參考區間。孕期D-D、FDP參考區間水平仍無統一標準，羅湖區孕婦都來自全國各地，受地域、飲食等各方面因素影響較大。因此必須建立適用羅湖區孕婦的參考區間。本研究相關分析顯示，孕婦D-D、FDP水平隨孕期增加有上升趨勢，孕晚期升高更加明顯，呈正相關(r=0.80、0.77，P<0.05)。健康妊娠組不同孕期孕婦D-D、FDP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，早、中、晚孕期 D-D、FDP水平明顯高于健康對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，健康妊娠組中<35 歲組、≥ 35 歲組之間 D-D、FDP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。早、中、晚孕期孕婦D-D參考區間分別為≤1.55、≤2.53、≤4.35 μg/mL，FDP參考區間為≤4.45、≤8.75、≤13.61 μg/mL。

3.2晚孕期 D-D、FDP水平在產后出血預測中的價值 本研究發現，隨著孕期增加孕婦體內D-D水平也隨之增加,FDP水平也同步上升,此時孕婦血液的狀態還伴隨著繼發性纖溶[10]。孕婦產前體內的 D-D和 FDP 水平異常增高代表了機體纖溶系統的活力水平升高，同時會導致孕婦凝血功能的下降和增加出血的風險[11]。產后出血是產科最為嚴重并發癥之一，是導致產婦死亡的主要原因之一[12]。本研究結果顯示產后出血組孕婦在早、中孕期的D-D、FDP水平與所建立的參考區間相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，晚孕期D-D、FDP水平高于所建立的參考區間(P<0.05)。說明分娩前D-D、FDP水平就開始升高。臨床有必要盡早干預，預防產后出血的發生。產后出血引發繼發性纖溶亢進，D-D、FDP水平異常升高[13]。本研究發現，在判斷產后出血的ROC曲線分析中，D-D的最佳臨界值為4.005 μg/mL、AUC 為 0.809，FDP 的最佳臨界值為12.65 μg/mL、AUC 為0.780，對產后出血有較好的預測價值。本研究收集產后出血組整個孕期(早、中、晚)D-D、FDP 水平，結果顯示隨著孕期的增加，D-D和 FDP水平也隨之升高。本研究初步建立D-D、FDP的參考區間，對預測產后出血有一定的參考價值。

綜上所述，健康孕婦D-D、FDP水平隨孕期升高而升高，孕晚期升高更為明顯，須單獨建立適合本實驗室的參考區間。本研究初步建立羅湖區孕婦D-D、FDP參考區間，為臨床預測產后出血提供診斷依據。D-D、FDP 的影響因素較多，加之本研究產后出血病例數有限，對預測產后出血只能作為參考，其準確性仍需進一步研究。