王迎春：乙型肝炎病毒感染孕婦需要關注的問題

人物檔案

王迎春：大連大學附屬中山醫院消化二科主任、傳染病學教研室主任、主任醫師、教授、博士、碩士生導師。

疑難及重癥肝病攻關協作組全國委員、中華醫學會遼寧省消化內鏡分會委員、遼寧省中醫藥學會肝病專業委員會常委、中國中西醫結合學會消化系疾病專委會GERD專委會常委、中華醫學會大連市傳染病分會副主任委員、大連市中西醫結合學會肝病分會常委、《實用肝臟病雜志》、《現代醫藥衛生》、《肝博士》編委、《臨床肝膽病雜志》特邀審稿人。

獲中華醫學科技獎三等獎1項、遼寧省科技進步三等獎1項、大連市科技進步獎3項，主持省、市課題10項，主持大連大學教學改革項目2項，發表論文40余篇，其中SCI8篇，主編著作2部。

記者問：什么是乙型肝炎病毒的母嬰傳播？

王迎春教授：母嬰傳播包括宮內感染、分娩過程傳播和分娩后傳播。宮內感染主要經胎盤獲得，約占HBsAg陽性母親的5%左右，可能與妊娠期胎盤輕微剝離有關。分娩過程傳播是母嬰傳播的主要方式，嬰兒因破損的皮膚或粘膜接觸母血、羊水或陰道分泌物而傳染。分娩后傳播主要由于母嬰間密切接觸。

記者問：為什么說阻斷HBV母嬰傳播是消除乙肝的關鍵？

王迎春教授：新生兒期感染HBV后，90%～95%以上表現為慢性感染，易引起家族性聚集性感染，且患肝硬化、肝癌風險明顯升高，人群中HBsAg陽性的HBV攜帶者中30%以上由其傳播積累而成。所以說，阻斷HBV母嬰傳播是消除乙肝的關鍵環節。

記者問：正在備胎的育齡期婦女需要做哪些篩查？

王迎春教授：備胎的婦女及其愛人均應篩查HBV血清標志物，即乙肝兩對半，明確有無HBV感染及體內有無乙型肝炎表面抗體，如乙型肝炎表面抗體陰性和/或其愛人HBsAg陽性，可以注射重組酵母乙肝疫苗，如HBsAg陽性，需到醫院檢查肝功能、HBV DNA水平、甲胎蛋白、肝膽脾超聲等，進行綜合評估肝臟的炎癥和纖維化程度，了解有無肝硬化及肝細胞癌等情況，如果符合抗病毒治療指征的，可以選用干擾素或替諾福韋抗病毒治療，但是干擾素治療期間禁止妊娠，需要注意避孕。

記者問：HBV感染抗病毒治療期間意外妊娠者怎么辦？

王迎春教授：若服用替諾福韋，可以繼續妊娠；若服用恩替卡韋，可不終止妊娠，建議更換為替諾福韋治療。由于干擾素的抗增殖作用，妊娠期干擾素暴露的安全性尚存在爭議，正在接受干擾素治療者意外妊娠，孕婦和家屬應充分知曉干擾素的風險和可能的不良后果，權衡利弊，自行決定是否繼續妊娠，如繼續妊娠應換用替諾福韋治療。

記者問：平時肝功能正常的乙肝病毒攜帶者，也未服用抗病毒藥物，現在懷孕了，應該如何進行監測和治療？

王迎春教授：動態監測肝功能和HBV DNA水平，分妊娠早中期（1～27周）和晚期（28～40周）兩個階段。

妊娠早中期：

若HBV DNA陰 性，ALT正常，表明患者處于非活動性HBsAg攜帶狀態，等到妊娠24周時復查HBV DNA，若仍低于檢測下限，則無需干預；若HBV DNA陽性，ALT正常、無肝硬化表現，可以暫不治療，繼續觀察肝功能情況，在隨訪期間，如果出現ALT、總膽紅素等明顯異常，肝臟損傷加重，建議醫院就診，醫生根據病情予保肝或抗病毒治療。

妊娠晚期：

若孕婦H B V DNA＜2×105IU/ml，發生HBV母嬰傳播的風險低，一般對其新生兒接種乙肝疫苗+HBIG聯合免疫即可預防，不需要抗病毒干預；若孕婦HBV DNA≥2×105IU/ml，經知情同意后，可于妊娠28周給予替諾福韋抗病毒治療，此種以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，原則上產后可以立即停藥，但是，如果分娩后檢測HBsAg和/或HBeAg水平顯著下降，提示患者的免疫狀態發生改變，抗病毒治療有效，經醫生評估后也可繼續抗病毒治療。

記者問：妊娠晚期每月注射1次乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），能減少HBV感染者母嬰傳播嗎？

王迎春教授：妊娠晚期使用HBIG，不能減少HBV感染者母嬰傳播，注射HBIG后，迅速與體內的HBsAg結合形成免疫復合物，達不到減少HBV感染者母嬰傳播的目的，并且還會增加感染經血傳播疾病的風險。

記者問：剖宮產術分娩能減少母嬰傳播，是這樣的嗎？

王迎春教授：在妊娠期密切監測和有效抗病毒干預后，分娩方式不影響HBV母嬰傳播，剖宮產術并不降低HBV母嬰傳播率，不推薦以預防HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產術。

記者問：HBV感染者產后可以母乳喂養嗎？

王迎春教授：可以母乳喂養。母乳是母親給寶寶最好的禮物，也是寶寶最初的營養食品，并且母乳喂養有利于母親產后恢復。慢性乙型肝炎患者口服替諾福韋抗病毒治療，替諾福韋在乳汁中藥物含量很低，毒性有限，是可以母乳喂養的； 如果口服丙酚替諾福韋（TAF），目前還沒用足夠的臨床證據，原則上不禁忌哺乳；母親未服用抗病毒藥物或已停服抗病毒藥物者，只要新生兒接種乙肝疫苗+HBIG后，可以進行母乳喂養，母乳喂養并未增加HBV母嬰傳播的發生率。

記者問：HBV感染者往往有家庭聚集性，如果家庭成員或保姆是HBV感染者，能接觸嬰幼兒嗎？

王迎春教授：首先對家庭成員或保姆進行血清乙肝兩對半和HBV DNA篩查，如果HBV DNA陰性，說明無傳染性，可以護理嬰幼兒，如果HBV DNA陽性，并且新生兒沒有注射HBIG，最好新生兒接種第2針乙肝疫苗1周，體內產生抗-HBs后，才是安全的。

記者問：新生兒出生接種乙肝疫苗+HBIG聯合免疫后，如何知道免疫預防是否成功？有無感染HBV呢？

王迎春教授：接種第3針乙肝疫苗后1～2個月，乙型肝炎表面抗體（抗- HBs）的滴度最高，是隨訪的最佳時機，即7～12月齡進行檢測。若HBsAg陰性、抗- HBs陽性，說明預防成功，無需特別處理； 若HBsAg陰 性、抗- HBs陰性，說明暫時沒有感染，但對疫苗無應答，盡快再次按“0、1、6月”方案全程接種3針乙肝疫苗，然后再復查；若HBsAg陽性、抗- HBs陰性，初步說明免疫預防失敗，6個月后復查HBsAg仍陽性，可以確定預防失敗，已成為慢性感染者。