吳君：乙型肝炎病毒的傳播途徑

本刊記者：陳詞

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吳君：主任醫師，碩士生導師，貴州醫科大學感染科副主任。中華醫學會肝病學分會第六屆委員，中國中西醫結合傳染病學會委員，貴州省感染病與肝病學會副主任委員，貴州省防治“非典”、“甲流”、“人禽流感”等專家組成員，貴州省醫療事故鑒定專家組成員。

從事肝病、感染性疾病的臨床、教學、科研工作30多年，主持或參與國家自然科學基金、省市級科技項目多項，發表論文50余篇，參編著書3部，獲得省部級獎項6次。主要研究方向為：肝病的防治；砷中毒致肝纖維化發病機制的相關研究。

記者問：乙型肝炎（乙肝）暴露后如何處理?

吳君教授：乙型肝炎為血源傳播性傳染病，主要傳播方式是通過血液、體液傳播，包括輸血及輸血制品、注射、針刺、共用剃刀和針頭、破損皮膚黏膜的意外暴露等，其他還有性傳播，由于我國管理到位，通過上述傳播途徑傳播乙型肝炎病毒已明顯減少，目前主要傳播途徑是母嬰傳播。一般的公共交往，比如握手、一起吃飯、擁抱等是不會傳染的。

在日常生活中，意外被乙肝患者的血液、體液污染了皮膚或粘膜（尤其是有的破損皮膚黏膜），或者被含有病人血液、體液污染了的針頭及其銳器刺破皮膚，稱之為“意外暴露”（如果為醫院的醫務人員發生，叫職業暴露），這種情況我們應該怎么來處理呢？意外暴露后我們首先是要處理傷口，輕輕擠壓把傷口的血擠出來，然后用鹽水沖洗，如果沒有鹽水可以用流動自來水或者是肥皂水反復沖洗，沖洗以后予以75%酒精或0.5%碘伏消毒。隨后應馬上到醫院相應的科室就診、抽血送檢乙肝五項檢測（乙肝兩對半），醫生根據檢測結果評估下一步處理：（1）如果已經注射過乙肝疫苗，乙肝五項檢測顯示乙肝表面抗體＞10IU/mL以上就可以不用做特殊的處理；（2）如果你沒有打乙肝疫苗，或乙肝五項檢測顯示乙肝表面抗體為陰性，或者沒有及時到醫院抽血化驗，那么最好到醫院、社區醫院或疾控中心注射乙肝免疫球蛋白，時間越早越好，最好在12小時之內注射，同時注射乙肝疫苗，在1個月及6個月時還要分別注射另外兩針乙肝疫苗。最后1劑乙肝疫苗注射一個月后需復查乙肝五項；（3）如果是發生在醫院的職業暴露，需要同時上報醫院院感部門及填寫職業暴露登記。

記者問：為什么嬰幼兒期感染乙肝病毒不用藥?

吳君教授：嬰幼兒時期感染了乙肝病毒，其自然史有“免疫耐受期”、“免疫清除期”、“低復制期”及“再活躍期”四個時期。“免疫耐受期”時主要表現為“大三陽”，雖然DNA水平很高但肝功能正常，影像學檢查如B超、肝穿刺肝組織病理檢查結果均無異常，處于乙肝病毒攜帶狀態，目前的抗乙肝病毒藥物對這部分患者的抗病毒效果不是很理想，用藥后乙肝DNA水平下降到低水平時就降不下去了，所以一般暫時不需要抗病毒治療，但需要密切監測隨訪，每6個月 - 12個月到醫院肝病專科門診進行相關的檢查。隨著年齡的增長，自身的免疫系統逐漸發育會完善，會從“免疫耐受期”轉換成“免疫清除期”，患者的肝功能異常，丙氨酸氨基轉移酶（轉氨酶）水平會增高，而這個時期再啟用抗病毒藥效果就比較好。

記者問：我們就診時，檢查發現轉氨酶升高，但為什么不直接抗乙肝病毒治療?

吳君教授：引起轉氨酶升高的原因很多，除了乙肝病毒感染外，長期大量飲酒、近期服用損肝的藥物、肥胖導致脂肪肝、合并細菌等感染、合并其他肝炎病毒感染等等。如何區分轉氨酶異常，到底是因為乙肝病毒引起的，還是因為其他疾病引起的？患者就診，醫生就要仔細的詢問病史，如存在上述其他引起轉氨酶升高的因素，可能暫時不啟用抗乙肝病毒藥物，先針對其他引起肝功能異常的病因進行處理，如飲酒需要戒酒，脂肪肝建議減體重、減血脂，合并其他急性感染性疾病導致肝功能異常需要抗感染等，一般需要觀察1-3個月以后再來復查，如果病因已經去除而轉氨酶仍持續升高三個月到半年以上，同時伴有乙肝DNA持續陽性，就需要抗乙肝病毒治療。此外對于年齡在30歲以上肝功能正常人群，如果有乙肝家族史，特別是有乙肝肝硬化、肝癌的家族史，只要乙肝DNA陽性，就可以直接抗病毒治療。對年齡在30歲以上肝功能正常且有乙肝家族史人群，建議進行肝穿刺肝組織病理檢查，如果檢查結果示炎癥、纖維化程度達到了抗病毒用藥標準，則啟用抗病毒治療。

記者問：患者在進行抗病毒治療，意外懷孕，孩子該怎樣處理？

吳君教授：女性慢乙肝患者在抗病毒治療期間，如果意外懷孕，不論是中國還是國外的指南，對應用干擾素-a抗病毒治療的，均建議終止懷孕。應用核苷（酸）類似藥物的，如為替諾福韋酯或者替比夫定，可以繼續懷孕，繼續用藥；對應用恩替卡韋或者阿德福韋酯，需換為替諾福韋酯或者替比夫定，可以繼續妊娠。新生兒出生后12小時內注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗，建議越早越好。

記者問：乙肝患者想要懷孕需要注意什么？

吳君教授：慢乙肝患者如果想懷孕需要到醫院的肝病專科門診進行檢查、咨詢，由專科醫生評估、制定母嬰傳播阻斷方案。如果為慢性乙肝病毒攜帶者，可以正常懷孕，當然在備孕的過程中，要注意不要飲酒，避免服用傷肝的藥物等，3-6個月定期到醫院專科門診復查，孕24周時如乙肝DNA水平≥105IU/mL，需要進行阻斷母嬰傳播，母親口服B類的抗病毒藥（替諾福韋酯或替比夫定），嬰兒出球蛋生以后12小時內注射乙肝免6個月白和乙肝疫苗，在1個月及肝疫時還要分別注射另外兩針乙苗。