ALT正常的慢性HBV感染者的隨診

文·鄒亮亮（貴陽醫科大學附屬醫院）

隨著世衛組織于2016年提出“到2030年前消除病毒性肝炎這一公共衛生威脅”的倡議。我國慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者的絕對數量在7000萬左右，是世界上HBV感染負擔最大的國家。慢性HBV感染者的隨診，是其中重要的一環； 其中，谷丙轉氨酶（ALT）正常的慢性HBV感染者的隨診，因其特殊性和爭議性，而受到重視。

ALT是評價肝功能常用的指標之一，對肝炎的診斷具有靈敏性高、特異性較差的特點。對于ALT的異常，可能不一定是由慢性HBV感染所引起；相反，ALT的正常，是否反應機體一定不存在由慢性HBV感染所導致的炎癥活動呢，答案是否定的。有研究顯示：ALT正常HBV感染者中，有88.9%的患者存在明顯炎癥，55.26%的患者存在明顯纖維化。當然，在ALT正常的慢性HBV感染者，也存在相當一部分真正的“免疫耐受期”人群，即擁有“高復制低炎癥”的特點；另一部分即為“免疫控制期”，擁有“低復制低炎癥”的特點。

慢性乙型病毒性肝炎最重要的治療即是抗病毒治療。因暫無徹底清除cccDNA的治療藥物，故對于慢性HBV感染“免疫耐受期”的人群，是否啟動抗病毒治療，是當前的最大爭議。但對比以往指南意見，各國乙肝指南對于啟動抗病毒治療，均有積極的建議。規范合理的隨診，對于評估是否啟動抗病毒治療，有十分重要的意義。

1.隨診的時間建議，為每6～12個月。對于較高病毒水平（當前無統一意見）、較高ALT水平（指正常上限內的較高水平）、較大年齡（我國指大于30歲）、持續乙型肝炎e抗原（HbeAg）陽性、男性 、肝硬化/肝細胞癌（HCC）家族史及合并代謝綜合征/非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)/糖尿病等代謝性疾病的人群，疾病進展風險高，可以根據醫生的建議和自身條件，縮短隨診的時間間隔。

2.隨診的常規檢測項目包括：血常規、肝腎功電解質、乙肝五項、HBV-DNA、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝纖維化無創診斷技術。

3.肝組織穿刺活檢：仍然是評估肝臟炎癥活動、纖維化程度以及鑒別肝臟疾病病因的“金標準”。最常用的肝穿刺活檢方法有：（1）超聲引導下經皮肝穿活檢；（2）經頸靜脈肝穿活檢。隨著輔助技術的成熟和大眾對于此種操作認識的加深，肝穿刺活檢有望得到更大程度的推廣。而尤其對于上述的高風險人群，在無禁忌癥的情況下，則應更積極的接受肝組織活檢，在抗病毒治療選擇尚有爭議階段的時期，選擇更為安全可靠的治療策略。

4.一般認為，慢性HBV感染者的傳染性與血液中HBV DNA的數量級有關。因此，HBV DNA陽性的慢性感染者通常是具有傳染性的，而與ALT正常與否無明確相關性，同樣需要按照血液、體液及母嬰傳播的保護措施予以執行。

全面消除乙肝的任務，依舊任重而道遠，而在此其間的每一個環節，都值得我們重視。