最高法規范醫療損害糾紛

文/本刊記者 郭瀟雅

2017年12月13日，最高人民法院（以下簡稱“最高法”）公布《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）。

最高法研究室相關負責人表示，近年來，全國法院受理醫療損害責任糾紛案件數量總體較平穩。2014年受理19944件，2015年受理23221件，2016年受理21480件。在案件審理過程中，各方普遍反映醫療損害責任糾紛審理難度大、審理周期長、案件調撤率低，亟須統一裁判尺度。

鑒于此，最高法從2011年開始起草《解釋》，歷時6年多，前后修改20余稿，認真聽取各方意見，最終于2017年3月27日，在最高法審判委員會第1713次會議上審議通過。

劃出條文重點

北京大學醫學人文研究院院長助理王岳教授曾參加過《解釋》編寫的相關研討會，對該《解釋》的各項條文研究頗深，他在接受《中國醫院院長》采訪時，為醫院管理者劃出了條文中的重點。

《解釋》第五條指出：“實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫療機構應當承擔說明義務并取得患者或者患者近親屬書面同意……醫療機構提交患者或者患者近親屬書面同意證據的，人民法院可以認定醫療機構盡到說明義務，但患者有相反證據足以反駁的除外。”

王岳表示，普通情況下，知情同意書應由患者本人簽字，緊急情況下，如在患者意識不清的狀態下，可以由近親屬簽字。醫院管理者不能依據上述條文，就泛化地認為多數情況也能由近親屬代替患者簽字。此外，今后可能越來越多患者或其親屬，在和醫生談話的時候會采取錄音方式，錄音日后可能成為上述條文中“患者提出反證”的有力證據。錄音材料一旦和書面的知情同意書內容不一致，很可能使醫療機構和醫務人員處于訴訟中的不利地位。所以，醫務人員不該把精力放在簽字上，而是放在告知的過程上，做到真實、準確、客觀地告知。

“所以，講沒講清楚，是打不打官司的關鍵；簽不簽字，是能不能打贏官司的關鍵。”王岳說道。

《解釋》第六條規定：“患者依法向人民法院申請醫療機構提交由其保管的與糾紛有關的病歷資料等，醫療機構未在人民法院指定期限內提交的，人民法院可以依照侵權責任法第五十八條第二項規定推定醫療機構有過錯。”

一位不愿意透露姓名的專家對記者說，現在很多醫院都會篡改病歷，以至于我國公立醫院的公信力逐年下降，而患者得不到真實完整的病歷，成為很多訴訟久拖不決的原因。

對此，王岳認為，在新的司法解釋中，對醫院病歷管理提出了更高的要求，即患者可以不去醫療機構提取病歷，而直接去法院。值得注意的是，該條文中對需要提交的病歷羅列了很多種，但沒有說清楚是否包含最有爭議的主觀病歷，如死亡討論、病程記錄、會診討論等，僅用“國務院衛生行政主管部門規定的其他病歷資料”來概括，很容易產生醫患糾紛。

在《解釋》的第九條、第十一條、第十三條、第十五條中，多次提到“鑒定人”一詞。對此，不少人誤以為這是最高法出現了筆誤，將“鑒定機構”誤寫為“鑒定人”。

“這并不是筆誤，而是大家理解錯誤。”王岳解釋道，最高法的意思是，實行醫學鑒定和司法鑒定雙軌制，也就是說，今后醫患雙方對鑒定能達成共識的，就交由相應的鑒定機構去鑒定，達不成共識的，法院將對出具司法鑒定書的鑒定人是否具有相關的鑒定能力進行核查，比如鑒定人是否懂得相關領域的專業知識。同時，《解釋》特別提出“鑒定人出庭質證”，即如果不接受法庭質證，任何鑒定結論或意見，都可能不被法庭所采信。

2009年7月17日，肖志軍案中死者父母起訴醫院，案件在朝陽法院正式開庭。

解讀條文焦點

2017年8月31日，在陜西榆林市第一醫院，待產孕婦馬某跳樓自殺身亡，一尸兩命。該事件引發社會各界廣泛關注，不少醫院管理者開始反思，在患者和家屬意見無法達成一致時，醫生應該采取怎樣的措施？

在最高法發布的《解釋》中第十八條明確規定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見時，醫務人員經醫療機構負責人或者授權的負責人批準立即實施相應醫療措施，患者因此請求醫療機構承擔賠償責任的，不予支持。”對此，不少人認為該條文正是針對榆林孕婦跳樓案。

江蘇某醫院急診科主任告訴記者，近年來，各地醫療機構由于無法取得患者及親屬意見，而耽誤搶救最佳時機導致患者死亡的案例屢有發生，該條文并不一定是針對榆林孕婦跳樓案件，更有代表性的案件是2007年的北京肖志軍案。因孕婦丈夫肖志軍拒絕在搶救同意書上簽字，醫院便放棄了手術方案，致使孕婦和胎兒不幸死亡。從2007年到2017年，歷經十年終于出臺了此條文，為特殊情境下保障患者安全提供了依據，也為醫院及時施救提供了法律保障。

黑龍江省鐵力市人民醫院副院長楊洪華對記者說，《解釋》十八條賦予了醫療機構和醫生主動搶救患者的權力，不同于以往只是把搶救的義務強加給醫生，又不得不在未得到家屬允許的條件下選擇放棄。在沒有法律保障的前提下，醫生如選擇自保，則永遠都會被全社會所謂的“道德”鞭笞。

在第十八條中，最高法規定了“不能取得患者近親屬意見”的五種情形：近親屬不明的；不能及時聯系到近親屬的；近親屬拒絕發表意見的；近親屬達不成一致意見的；法律、法規規定的其他情形。但是，如果近親屬意見明顯不利于患者時，醫院又將如何做呢？

王岳說道：“醫院一定要堅持患者利益最大化原則，該搶救時要及時搶救。醫務人員一定要搞清楚，自己是患者的醫生，而不是患者家屬的醫生，要對患者負責，而不是對患者家屬負責。往往問題考慮太多，才是醫患矛盾的導火索。”

楊洪華則認為，如果在家屬明確表示不同意，但醫院根據客觀醫學知識，對患者實施了搶救，那么在出現因患者并發癥而導致小概率嚴重事件時，法庭在審理過程中認定醫方責任是必然的。因此，在法律沒有明確賦予醫生在此類情形下可以施救時，醫院和醫生依舊會選擇謹慎而為。因為這不是道德所能約束的，作為道德最底線的法律都不能給予保障的時候，回頭用道德來譴責醫生，這是社會的病。