針刺三陰交和曲池穴對原發性高血壓療效的Meta分析〔1〕

馬永鋼，張立德，王建波，曲怡，李秀靈，蔡昀潞，張晨新，陳婷婷

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847)

原發性高血壓(EH)通常簡稱高血壓，是指以血壓升高為主要臨床表現，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征[1]。中醫古籍原無“高血壓”病名的記載，但是它與中醫學中眩暈、頭痛極為相似，故多將高血壓病歸為眩暈、頭痛及肝風等中醫學范疇。高血壓病可導致多種嚴重的心腦腎并發癥，是心腦血管疾病中最嚴重的危險因素之一。據最新公布的《中國心血管病報告(2019)》顯示，現有心血管病患者2.9 億，其中高血壓患病人數就有2.7 億，嚴重威脅人類健康?，F階段原發性高血壓的治療多以西藥為主，但都只能暫時抑制血壓的升高，不能直接有效改善高血壓病及其并發癥。針刺治療對高血壓具有顯著的效果，長期治療可穩定血壓，相對于藥物治療，針刺治療具有安全性高、不良反應少的特點，在臨床得到廣泛應用，并取得良好的效果與口碑，更多的患者愿意并希望得到針刺治療。臨床治療高血壓常用針刺、電針及溫針灸等，以針刺為主要的治療方法，選取的穴位也有很多。本文收集各個數據庫自建庫以來到2020年6月發表的臨床選取曲池穴與三陰交穴為主穴針刺治療高血壓的文章，進行療效的Meta分析，評價針刺曲池穴與三陰交穴治療高血壓的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

數據庫選擇：CNKI中國期刊全文數據庫、VIP維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系、中國中醫藥數據庫。檢索詞：高血壓、針刺、針灸、電針、溫針灸、隨機對照(RCT)。檢索時間：建庫以來至2020年6月30日。

1.2 納入標準

原始文獻為臨床隨機對照研究；研究對象為明確診斷原發性高血壓患者；觀察組采用針刺、電針及溫針灸等方法；主要結果指標為總有效率、臨床療效，不限其他指標；針刺主穴為曲池穴與三陰交穴之一。

1.3 剔除標準

經驗總結類文獻；重復文獻；綜述或科普文獻；動物實驗文獻；非RCT臨床實驗文獻；干預措施不合理，資料不詳細。

1.4 高血壓分級標準及療效標準[2]

高血壓分級標準見表1。

表1 高血壓分級 mmHg

療效判定：顯效為舒張壓下降10 mmHg以上，并達到正常范圍或舒張壓雖未降至正常，但下降20 mmHg或以上。有效為舒張壓下降不及10 mmHg，但已達到正常范圍；收縮壓較之前下降30 mmHg以上。無效為未達到以上標準者。

1.5 文獻質量評價

使用Cochrane協作網偏倚風險評價工具對所納入的文獻進行偏倚評價，評價內容包括：隨機序列生成，分配隱藏，對醫生、受試人員實施盲法，對研究結局評價者實施盲法，結果數據完整性，選擇性報告，其他偏倚7個方面。根據每項研究的結果，對納入研究做出低風險、中風險、高風險的判斷，采用Review Manager 5.3軟件繪制偏倚風險圖表。并應用修改后牛津評分系統(Jadad)量表對文獻進行評分，1～3 分為低質量，4～7 分為高質量。由兩個評價者對文獻進行獨立閱讀，并對文獻進行評分，如果兩人出現分歧由第三名評價者介入討論。修改后的Jadad量表見表2[3]。

表2 Jadad評分量表 分

1.6 統計學方法

使用RevMan5.3(Cochrane協作網提供)軟件進行數據分析，擬合并量(OR)作為計數值，MD為加權均數差，取其95可信區間(CI)，作出森林圖(Forestplots)[4]。如果I2≤50%且P≥0.10，提示各個研究異質性較小，可采用固定效應模型；反之，則提示異質性大，可采用隨機效應模型[5]。并可做“倒漏斗”圖對所納入的文獻做發表偏倚情況分析，制作漏斗圖需要納入較多的文獻，原則上需要超過5 個[6]。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

各個數據庫共檢索1 602 篇文獻，根據納入標準和剔除標準，初步得到425 篇，然后閱讀文題和摘要刪除非RCT實驗文獻34 篇，最后仔細閱讀全文剔除不能提取實驗結果信息文獻，共納入文獻11 篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的的基本內容特征及Jadad評分

納入文獻樣本量共計835 例患者，其中治療組427 例，對照組408 例。根據Jadad量表評分所納入文獻得分2～6 分，但是總體文獻質量不高，超過3 分的文獻只有3 篇，為高質量文獻(見表3)。

表3 文獻基本內容特征及Jadad評分

2.3 Mate分析

2.3.1 總有效率分析

所納入的11篇文獻均對總有效率進行異質性檢測(P=0.78，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，合并效應量OR=4.28，95%CI(2.80～6.53)，P<0.000 01，差異具有統計學意義，所以本實驗可以證明針刺曲池、三陰交穴治療高血壓病具有較好的臨床療效(見圖2、圖3)。

Random sequence generation(selection bias)為隨機序列生成(選擇性偏倚)，Allocation concealment(selection bias)為分配隱藏(選擇性偏倚)，Blinding of participants and personnel(performance bias)為受試者和研究人員盲法(實施偏倚)，Blinding of outcome assessment(detection bias)為結果評價的盲法(測量偏倚)，Incomplete outcome data(attrtion bias)為不完整的數據結果(隨訪偏倚)，Selective reporting(reporting bias)為選擇性報告(報告偏倚)，Other bias為其他偏倚

Study or Subgroup為研究組；Odds Ratio為優勢率；Events為有效例數；Total為總例數；Weight為權重；M-H，Fixed，95%CI為M-H法固定效應模型95%可信區間；Total(95%CI)為95%可信區間；Total events為合計；Heterogeneity為異質性檢驗；Test for overall effect為總體效果檢驗

2.3.2 舒張壓效果分析

納入11 篇文獻中有1 篇血壓情況沒有記錄，所以對剩余10 篇文獻，采用固定效應模型進行合并分析，MD=-0.87，95%CI(-1.02～-0.71)，P<0.000 01，差異有統計學意義，觀察組均好于對照組(見圖4)。

Study or Subgroup為研究組，Std.Mean.Difference為標準差，Events為有效例數，Total為總例數，Weight為權重，Ⅳ.Random.95%CI為固定效應模型95%可信區間，Total(95%CI)為95%可信區間，Total events為合計，Heterogeneity為異質性檢驗，Test for overall effect為總體效果檢驗

2.3.3 收縮壓效果分析

對10 篇文獻采用隨機效應模型進行合并分析，MD=-1.28，95%CI(-1.89～-0.66)，P<0.000 01，差異有統計學意義，觀察組均好于對照組(見圖5)。

Study or Subgroup為研究組，Std.Mean.Difference為標準差，Events為有效例數，Total為總例數，Weight為權重，Ⅳ.Random.95%CI為隨機效應模型95%可信區間，Total(95%CI)為95%可信區間，Total events為合計，Heterogeneity為異質性檢驗，Test for overall effect為總體效果檢驗

2.3.4 發表偏倚分析

為了驗證所納入的文獻是否存在發表偏倚，對所納入試驗研究進行漏斗圖分析，結果顯示臨床效果的分布漏斗圖不對稱，故提示所納入文獻可能存在發表性偏倚(見圖6)。

圖6 臨床總有效率的Meta分析漏斗圖

3 討 論

古代醫籍沒有原發性高血壓這個病名，但根據其臨床表現的頭暈、頭痛、目眩等癥狀可歸為中醫眩暈或頭痛范疇，各代醫家對其有不同的理解，也有不同的治療思路。本病的病位多在肝腎，病因為情志失調、勞傷過度、飲食不節、沖任失調等[18]。病機大致分為虛和實兩類，虛證多為髓海不足、氣血虧虛、清竅失養，實證多為風、火、痰上擾清竅。曲池穴為手陽明大腸經的合穴，“合主氣逆而泄”能調和氣血，疏通經絡[19]。曲池穴是經絡氣血運行的重要穴位，是通里達表、通達上下的要穴，在臨床上被廣泛應用在高血壓病的治療上，并且取得較好效果。近年來對針刺曲池穴治療高血壓的機制研究也越來越深入，王建波等[20]研究發現針刺曲池穴可減輕高血壓大鼠腎臟細胞炎癥的發生，從而保護腎臟功能。王珊珊[21]研究發現針刺大鼠曲池穴能夠顯著提高心肌細胞基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)及MMP-9含量，能夠修復心肌纖維化，對心臟起到保護作用。三陰交為足太陰脾經穴位，是足三陰經相交的穴位，足三條陰經氣血匯聚于此穴，可聯絡氣血，調和陰陽寒熱。王志波和肖紅玲[22]研究發現，針刺三陰交穴可顯著降低小鼠血液中脂質和中低密度脂蛋白(LDL-CD)的含量，降低動脈粥樣硬化的發生，具有良好的調節脂質代謝和血管保護功能，從而對降低血壓起到了至關重要的作用。

此次研究通過多方面的分析表明，針刺曲池穴、三陰交穴治療高血壓病具有較好的臨床療效。但由于針刺操作的特殊性，很難對醫生及患者進行盲法操作，個別實驗設計不規范，隨機分配方法錯誤，未提及受試人員脫落等，所以導致文獻發表有一定的偏倚性。在針灸治療高血壓病的觀察指標選擇上，大多采用臨床療效作為判定標準，此類標準主觀性較強，缺乏客觀指標，如臨床癥狀評分等，這些問題都可能降低針灸治療高血壓病療效的可信度。期待今后能有更多高質量、療效判定標準客觀化、偏倚性低的臨床隨機對照試驗文章發表，提高針刺治療高血壓臨床有效率和安全性分析的可靠性。